Les chirurgies esthétiques qui peuvent être couvertes par l'assurance

La chirurgie esthétique est souvent regroupée dans une seule grande catégorie, mais c'est beaucoup plus complexe. Parfois, ce n'est pas quelque chose que vous voulez corriger, mais plutôt quelque chose que vous devez corriger. Si vous envisagez une blépharoplastie, une réduction mammaire ou une chirurgie pour enlever l'excès de peau, il est utile de savoir comment les assurances décident de ce qui compte comme "cosmétique" et de ce qui est considéré comme "médicalement nécessaire".

La chirurgie des paupières supérieures est l'un des exemples les plus clairs d'une procédure qui se situe entre le cosmétique et le fonctionnel. Lorsque l'excès de peau tombe sur le ras des cils et commence à obstruer la vision d'une personne, cela devient plus qu'une préoccupation esthétique. Si cela affecte la conduite, la lecture ou d'autres tâches quotidiennes, la couverture d'assurance peut s'appliquer, explique le chirurgien oculoplastique de New York David Schlessinger, MD. "Il doit y avoir une amélioration du champ visuel lorsque les paupières du patient sont scotchées, ce qui montrera que la vision est susceptible de s'améliorer avec une blépharoplastie."

Pendant une évaluation, les chirurgiens soulèvent la peau pour montrer si la visibilité s'améliore, puis confirment cela avec des photos et des tests de champ visuel. D'autres problèmes de paupières peuvent également être admissibles. "Le ptosis, où la paupière tombe parce que le muscle de levage est faible, peut être pris en charge s'il affecte la vision", ajoute le Dr Schlessinger. Les problèmes de paupières inférieures peuvent également être admissibles, tels que l'ectropion (la paupière se tourne vers l'extérieur et expose l'œil) et l'entropion (la paupière se tourne vers l'intérieur de sorte que les cils frottent la surface). "Ces problèmes peuvent être pris en charge lorsqu'ils provoquent des larmoiements ou des inconforts", explique le chirurgien.

En ce moment, de nombreuses personnes souffrent des effets de la perte de poids majeure grâce aux médicaments GLP-1, et une procédure qui peut entrer dans la catégorie "prise en charge" est la panniculectomie. Contrairement à une abdominoplastie qui serre les muscles et sculpte la taille, cette procédure se concentre uniquement sur l'élimination de l '"tablier" de peau abdominale inférieure en excès, c'est pourquoi la documentation est essentielle. "Si elle est présentée à l'assureur comme une procédure pour quelqu'un qui est simplement mécontent de l'apparence de son estomac, il n'y a aucune chance qu'elle soit prise en charge", explique le chirurgien plasticien de New York Elie Levine, MD. "Mais, lorsque le dossier du patient reflète des éruptions cutanées, des infections fongiques, des difficultés à faire de l'exercice, voire à s'asseoir confortablement, cela raconte l'histoire médicale. Vous devez également être à un poids stable pendant une période significative", ajoute-t-il. La perte continue peut affecter la guérison et entraîner un relâchement cutané, ce qui fait du timing une partie importante du plan.

Pour de nombreuses femmes envisageant une réduction mammaire, la conversation commence par de véritables symptômes comme des douleurs dorsales, des sillons d'épaule, des difficultés à faire de l'exercice et un inconfort chronique qui s'accumule avec le temps. Le Dr Levine explique que les assureurs veulent que cette histoire soit clairement documentée, mais il souligne également que le besoin fonctionnel ne change pas la nature de la procédure. "Une réduction mammaire peut être médicalement nécessaire, mais c'est toujours une opération esthétique", explique-t-il. "Je veux le meilleur résultat esthétique, peu importe la raison pour laquelle la chirurgie est effectuée."

Les photos, les mesures et l'extraction de tissus projetée aident à étayer le cas, bien que certains assureurs fixent des minimas qui ne reflètent pas la façon dont les chirurgiens planifient réellement. Le Dr Levine note que l'opération ne doit pas être façonnée par des formules seules. "Certains prestataires se concentrent uniquement sur le côté médical," dit-il. "Mais même lorsque l'assurance est impliquée, vous devez encore créer un résultat proportionné et équilibré."

Les procédures de reconstruction ou médicalement indiquées des seins tombent souvent dans cette catégorie. Il arrive parfois que les patients soient avertis d'attendre un soulagement mais pas un raffinement, ce que le Dr Levine considère comme inutile. "Vous pouvez traiter les symptômes et créer quand même une belle forme," dit-il. "Pris en charge ou non, c'est encore une chirurgie mammaire. Le résultat esthétique compte toujours."

L'excès de peau ne se accumule pas seulement sur le devant. Elle peut se poser le long du bas du dos, des hanches et des fesses de manières qui provoquent des frottements, limitent les mouvements et rendent les activités quotidiennes inconfortables. Dans ces cas, une plastie abdominale inférieure peut aider. Le Dr Levine explique que cette procédure vise principalement à enlever et à soulever la peau, et moins à ajouter des courbes ou à remodeler. "Vous soulevez l'arrière-train," dit-il. "Typiquement, vous n'ajoutez pas de volume, car il ne reste plus de graisse supplémentaire pour aider à façonner et à volumiser. S'il reste un peu de graisse, un patient peut l'utiliser en même temps que la plastie abdominale inférieure comme auto-augmentation."

Avant de planifier une procédure qui pourrait être médicalement nécessaire, demandez à votre chirurgien comment sa pratique gère les assurances. Certains cabinets y renoncent, donc il est important de confirmer tôt. Et, si quelque chose affecte votre confort, votre fonction ou votre vision, parlez-en. Comme le note le Dr Schlessinger, "le resurfaçage au laser pour les rides n'est jamais pris en charge," mais lorsque les symptômes interfèrent avec la vie quotidienne, la seule façon de savoir ce qui est admissible est de demander.

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