Poszerzenie leczenia antybiotykiem w Afryce Subsaharyjskiej mogłoby uratować życie dzieci.

W niektórych częściach Afryki subsaharyjskiej prawie 10 procent dzieci umiera przed ukończeniem 5 lat (SN: 3.8.22); w samym 2022 roku zmarło około 2,8 miliona małych dzieci w całym regionie. Większość umiera z powodu zapalenia płuc, biegunki lub malarii — chorób, które można leczyć antybiotykami. Ale przepisywanie antybiotyków wszystkim dzieciom poniżej 5. roku życia zwiększa ryzyko rozwoju oporności bakterii na lek, dlatego obecne zalecenia ograniczają rutynowe, powszechne antybiotyki do niemowląt między 1. a 11. miesiącem życia. 

Teraz nowe badanie wykazało, że leczenie wszystkich osób poniżej 5 lat korzysta nie tylko starszym dzieciom, ale także dodatkowo zmniejsza śmiertelność niemowląt. "Byliśmy bardzo zaskoczeni, że udało nam się udowodnić ten efekt uboczny, że leczenie starszych dzieci faktycznie pomagało młodszym dzieciom", mówi epidemiolog Thomas Lietman. 

"Wygląda na to, że większość korzyści [z antybiotyków] jest pośrednia, bardziej niż bezpośrednia." W 2018 roku duże badanie przeprowadzone w Nigrze, Malawi i Tanzanii wykazało, że pojedyncza dawka azitromycyny dwa razy w roku dla dzieci poniżej 5 roku życia mogła zmniejszyć śmiertelność o prawie 14 procent, czyli z około 165 rocznych zgonów na 10 000 dzieci do około 145. 

To odkrycie skłoniło Światową Organizację Zdrowia, czyli WHO, do obecnego zalecenia, ale zatrzymali się na sugestii dotyczącej podawania go wszystkim dzieciom poniżej 5 roku życia. WHO prawdopodobnie ograniczyła swoje zalecenie do niemowląt, ponieważ ta grupa ma wyższy wskaźnik śmiertelności niż dzieci w wieku przedszkolnym, mówi Lietman z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco. 

Ale on i jego zespół podejrzewali, że niemowlęta nie radziłyby sobie tak dobrze, gdyby nie leczono również starszych dzieci. Współpracując z zespołem pracowników służby zdrowia w Nigrze, badacze przeprowadzili badanie follow-up od 2020 do 2023 roku z udziałem ponad 380 000 dzieci poniżej 5 roku życia. Uczestnicy zostali przydzieleni do jednej z trzech grup: niemowlęta w wieku od 1 do 11 miesięcy otrzymujące leczenie, a starsze dzieci otrzymujące placebo; wszystkie dzieci poniżej 5 roku życia otrzymujące leczenie; lub wszystkie dzieci poniżej 5 roku życia otrzymujące placebo. Wyniki, opublikowane 21 sierpnia w "New England Journal of Medicine", pokazują, że leczenie wszystkich dzieci poniżej 5 roku życia zmniejszyło śmiertelność niemowląt o 17 procent, z około 220 rocznych zgonów na 10 000 dzieci do 185. 

Lietman i współautor badania Kieran O’Brien, również epidemiolog z UC San Francisco, rozmawiali z Science News na temat najnowszych odkryć i ich implikacji. Wywiad ten został zredagowany pod kątem długości i jasności. Lietman: Wszystko zaczęło się od badań w zakresie trachomy w latach 2000. Trachoma to choroba oczu spowodowana przez chlamydie, które powoduje wiele przypadków ślepoty (SN: 20.2.08). WHO zaleca masowe leczenie azitromycyną całych społeczności — nie tylko dzieci przedszkolnych, ale całych społeczności — raz w roku [w celu leczenia trachomy]. 

W jednym z badań dotyczących trachomy w Etiopii odkryliśmy [że społeczności otrzymujące powszechne leczenie antybiotykami miały niższe wskaźniki śmiertelności dzieci niż te, którym tego nie podawano. Było to zaskakujące, ponieważ nie było wiadomo, że szeroko stosowane antybiotyki mogą zmniejszać śmiertelność dzieci, aż do tego badania.] 

W Zachodniej Afryce (na przykład w Nigrze) jest znacznie więcej śmiertelności dziecięcej niż w Afryce Wschodniej (na przykład w Etiopii). Dlatego Fundacja Gatesa zdecydowała się sfinansować badanie MORDOR, które jest badaniem z 2018 roku. Znaleziono 13,5-procentowe zmniejszenie śmiertelności dziecięcej w społecznościach, gdzie przypadkowo wybrano podawanie azitromycyny dwa razy w roku dzieciom przedszkolnym. Lietman: WHO faktycznie opracowała wytyczne dość szybko, byłem naprawdę pod wrażeniem. Nigdy nie widziałem niczego podobnego. Ale martwią się bardzo o balans pomiędzy opornością na antybiotyki a śmiertelnością dzieci (SN: 24.01.22). Dlatego zalecali ograniczenie antybiotyków do dzieci w wieku 1-11 miesięcy, a nie 1-59 miesięcy, o których my [przeprowadziliśmy badania] w MORDOR. 

O’Brien: Myślę, że było pewne ogólne rozczarowanie po wydaniu wytycznych i widząc ograniczoną grupę wiekową. I część uczucia z tego wynikała z tego, że jest tak wiele mniej dzieci w wieku od 1 do 11 miesięcy niż w wieku od 1 do 59 miesięcy. I dlatego kończysz oszczędzając znacznie mniej życia, jeśli celujesz tylko w tę małą grupę wiekową. O’Brien: Zobaczyliśmy 6-procentowe zmniejszenie śmiertelności w grupie 1-11 miesięcy, gdy byli leczeni tylko oni [w porównaniu do 17 procent, gdy wszystkie dzieci otrzymywały antybiotyki]. Ale to nie było statystycznie istotne. Niestety, [nie mieliśmy wystarczającej liczby uczestników], aby wykryć efekt tak mały jak 6 procent.

Uważamy, że te interwencje masowego podawania leków działają częściowo poprzez bezpośrednie efekty na dzieci dostające lek. Ale również poprzez te efekty pośrednie, polegające na ogólnospołecznej redukcji transmisji choroby. Młodsze dzieci prawdopodobnie korzystają z tego, że starsze dzieci, aktywne w społeczności, mają ograniczoną transmisję. Więc, [kiedy starsze dzieci również otrzymują leczenie], nie są one tak często zarażane przez starsze dzieci.

Lietman: Pochodzimy z świata trachomy, gdzie może połowa dzieci jest zarażona chlamydią [w oczach], gdy rozpoczyna się program leczenia. I jeśli leczysz jedno dziecko, prawdopodobnie wyleczysz jego chlamydię, ale za kilka tygodni znów zostanie zarażone. Więc, to jest właściwie nieistotne; musisz leczyć wszystkie inne dzieci. Tak naprawdę, ważniejsze jest leczenie innych dzieci niż twoje własne. Więc, spodziewaliśmy się tego efektu pośredniego.

O’Brien: Myślę, że miejmy nadzieję, że [wytyczne] zostaną zaktualizowane w celu zalecenia leczenia dzieci w wieku od 1 do 59 miesięcy, z jakimikolwiek warunkami, które miały sens w momencie tworzenia wytycznych. Aktualne wytyczne już stwierdzają, że każda implementacja powinna być towarzyszona monitorowaniem oporności, więc spodziewałbym się, że to będzie miało miejsce w przyszłości.

[Niektóre] z następnych pytań, na które skupiają się wielu badaczy, to: Jak określić, kiedy należy zakończyć program? Kiedy jest zbyt dużo oporności? Jakie jest znaczenie oporności, które skłoniłoby nas do zaprzestania leczenia? I również, jak długo trzeba leczyć, aby zobaczyć utrzymującą się redukcję umieralności? To są pytania, które mogą przyczynić się do lepszego zdefiniowania pewnych progów wokół interwencji.

Jeśli spojrzeć na obraz ogólny, to nie sądzę, że ktokolwiek przewiduje, że będzie to długotrwała interwencja w jakiejkolwiek regularnej strefie. [Mamy nadzieję, że leczenie może wystarczyć, aby wystarczająco ograniczyć transmisję, aby wyeliminować przyszłą konieczność masowego rozprowadzania antybiotyków.]