Att utvidga antibiotikabehandling i Subsahariska Afrika skulle kunna rädda barns liv

I vissa delar av Afrika söder om Sahara dör nära 10 procent av barnen innan de fyller 5 år (SN: 8/3/22); endast under 2022 dog cirka 2,8 miljoner små barn i hela regionen. De flesta dör av lunginflammation, diarré eller malaria - sjukdomar som kan behandlas med antibiotika.

Men att skriva ut antibiotika till alla barn under 5 ökar risken för att sjukdomsorsakande bakterier utvecklar resistens mot medicinen, så nuvarande rekommendationer begränsar rutinmässig, omfattande antibiotikabehandling till spädbarn mellan 1 och 11 månader gamla. Nu visar en ny studie att behandling av alla under 5 år inte bara gynnar äldre barn utan också ytterligare minskar dödligheten hos spädbarn.

"Vi blev mycket förvånade över att kunna bevisa den indirekta effekten, att behandla de äldre barnen faktiskt hjälpte de yngre barnen," säger epidemiologen Thomas Lietman. "Det verkar som att majoriteten av fördelen med antibiotika är indirekt snarare än direkt."

Tillbaka 2018 visade en stor prövning i Niger, Malawi och Tanzania att en enda dos azitromycin två gånger om året för barn under 5 år kunde minska dödligheten med nästan 14 procent, eller från cirka 165 årliga dödsfall per 10 000 barn till cirka 145. Denna upptäckt ledde Världshälsoorganisationen, WHO, till den nuvarande rekommendationen, men de gick inte så långt som att föreslå att det ska ges till alla barn under 5 år.

WHO begränsade antagligen sin rekommendation till spädbarn eftersom den gruppen har högre dödlighet än barn i förskoleåldern, säger Lietman från University of California, San Francisco. Men han och hans team misstänkte att spädbarnen inte skulle klara sig lika bra om de äldre barnen inte också behandlades.

Arbetande med en grupp hälsovårdspersonal i Niger genomförde forskarna en uppföljningsstudie från 2020 till 2023 med över 380 000 barn under 5 år. Deltagare tilldelades en av tre grupper: spädbarn 1 till 11 månader som fick behandling, med de äldre barnen som fick ett placebo; alla barn under 5 som fick behandling; eller alla barn under 5 som fick en placebo. Resultaten, publicerade den 21 augusti i New England Journal of Medicine, visar att behandling av alla barn under 5 år minskade dödligheten för spädbarnen med 17 procent, från cirka 220 årliga dödsfall per 10 000 barn till 185.

Lietman och studiens medförfattare Kieran O'Brien, en epidemiolog också vid UC San Francisco, talade med Science News om de senaste fynden och deras implikationer. Denna intervju har redigerats för längd och tydlighet.

Lietman: Det började med trakommastudier [i början av 2000-talet]. Trakom är en ögonsjukdom orsakad av klamydia som orsakar mycket blindhet (SN: 2/20/08). Och WHO har rekommenderat massazitromycinbehandling till hela samhällen - inte bara till förskolebarnen, utan till hela samhällen - en gång om året [för att behandla trakom]. I en av trakomstudier i Etiopien fann vi [att samhällen med omfattande antibiotikabehandling hade lägre barndödlighetsgrader än de som inte hade det. Detta var överraskande eftersom det inte var känt att omfattande antibiotika kunde minska barndödligheten förrän denna studie.]

Det finns långt fler barndödsfall i Västafrika (till exempel i Niger) än det finns i Östafrika (till exempel i Etiopien). Så Gates Foundation beslutade att finansiera MORDOR-undersökningen, som är studien från 2018. Den fann en 13,5 procents minskning av barndödligheten i de samhällen där de slumpvis angavs att ge azitromycin två gånger om året till förskolebarnen.

Lietman: WHO gjorde faktiskt riktlinjer ganska snabbt, jag blev verkligen imponerad. Jag har aldrig sett något liknande hända så snabbt. Men de är mycket oroade över balansen mellan antibiotikaresistens och barndödlighet (SN: 1/24/22). Så de rekommenderade att begränsa antibiotika till 1 till 11 månader gamla istället för 1 till 59 månader, som vi hade [undersökt] i MORDOR.

O'Brien: Jag tror att det fanns viss allmän besvikelse vid frisläppandet av riktlinjerna och att se den begränsade åldersgruppen. Och en del av känslan bakom det var att det finns så mycket färre barn i åldersgruppen 1 till 11 månader än i åldersgruppen 1 till 59 månader. Och så räddar du mycket färre liv om du bara riktar in dig på den lilla åldersgruppen.

O'Brien: Vi såg en 6 procents minskning av dödligheten i gruppen 1 till 11 månader när de ensamma behandlades [jämfört med 17 procent när alla barn fick antibiotika]. Men det var inte statistiskt signifikant. Tyvärr hade vi [inte tillräckligt med deltagare] för att kunna upptäcka en effekt så liten som 6 procent.

Vi tror att dessa massdistributioner av läkemedel fungerar delvis genom de direkta effekterna på barnen som tar emot läkemedlet. Men även genom dessa indirekta effekter, med en samhällsomfattande minskning av sjukdomsöverföring. De yngre barnen gynnas troligtvis av de äldre barnen, som är aktiva i samhället, genom denna minskade överföring. Så, när de äldre barnen också behandlas, smittas de inte lika mycket av de äldre barnen. Lietman: Vi kommer från trakomvärlden, där kanske hälften av barnen är infekterade med klamydia [i ögonen] när du startar ditt behandlingsprogram. Och om du bara behandlar ett barn, kommer du förmodligen att rensa deras klamydia, men de kommer bara att bli smittade igen om några veckor. Så, det är faktiskt oväsentligt; du måste behandla alla andra barn. Faktum är att det är viktigare att de andra barnen behandlas än dig själv. Så, vi förväntade oss faktiskt denna indirekta effekt. 

O'Brien: Jag tror att vi hoppas att se [riktlinjerna] uppdateras för att rekommendera behandling för barn i åldrarna 1 till 59 månader, med de villkor som var rimliga vid tidpunkten när riktlinjerna skapades. De nuvarande riktlinjerna säger redan att all implementering bör åtföljas av övervakning av resistens, och jag förväntar mig helt att det ska vara på plats framåt. [Några] av de kommande frågor som många forskare fokuserar på [är]: Hur bestämmer vi när vi ska sluta? Hur mycket resistens är för mycket? Vilken typ av påverkan har resistens som skulle få oss att sluta behandlingen? Och också, hur länge behöver du behandla för att se en hållbar minskning i dödligheten? Det är några av frågorna som kan bidra till att bättre definiera vissa tröskelvärden runt interventionen. I det stora hela tror jag dock inte att någon förväntar sig att det ska vara en långsiktig intervention för något vanligt område. [Hoppet är att behandlingen kan minska överföringen tillräckligt mycket för att eliminera ett framtida behov av massdistribution av antibiotika.]