Élargir le traitement antibiotique en Afrique subsaharienne pourrait sauver la vie des enfants

Dans certaines parties de l'Afrique sub-saharienne, près de 10 pour cent des enfants meurent avant d'avoir 5 ans (SN: 8/3/22) ; en 2022 seulement, environ 2,8 millions de jeunes enfants sont décédés dans toute la région. La plupart décèdent de pneumonie, de diarrhée ou de paludisme - des maladies pouvant être traitées par des antibiotiques. Cependant, la prescription d'antibiotiques à tous les enfants de moins de 5 ans accroît le risque que les bactéries pathogènes développent une résistance au médicament, c'est pourquoi les recommandations actuelles limitent les antibiotiques de routine à grande échelle aux nourrissons de 1 à 11 mois. Désormais, une nouvelle étude montre que traiter tout le monde de moins de 5 ans non seulement bénéficie aux enfants plus âgés, mais réduit également davantage la mortalité chez les nourrissons. 

« Nous avons été très surpris de prouver cet effet d'entraînement, que le traitement des enfants plus âgés a en réalité aidé les plus jeunes », déclare l'épidémiologiste Thomas Lietman. « Il semble que la majorité des [bénéfices des antibiotiques] soient indirects, plus que directs. » En 2018, un grand essai mené au Niger, au Malawi et en Tanzanie a montré qu'une dose unique d'azithromycine deux fois par an pour les enfants de moins de 5 ans pouvait réduire la mortalité de près de 14 pour cent, passant d'environ 165 décès annuels pour 10 000 enfants à environ 145. 

Cette découverte a conduit l'Organisation mondiale de la Santé, ou OMS, à la recommandation actuelle, mais ils ont arrêté de suggérer qu'elle soit administrée à tous les enfants de moins de 5 ans. L'OMS a probablement limité sa recommandation aux nourrissons car ce groupe a un taux de mortalité plus élevé que celui des enfants d'âge préscolaire, déclare Lietman, de l'Université de Californie à San Francisco. Mais lui et son équipe soupçonnaient que les nourrissons ne s'en sortiraient pas aussi bien si les enfants plus âgés n'étaient pas également traités. 

En collaboration avec une équipe de travailleurs de la santé au Niger, les chercheurs ont mené un essai de suivi de 2020 à 2023 avec plus de 380 000 enfants de moins de 5 ans. Les participants ont été répartis en trois groupes : les nourrissons de 1 à 11 mois recevant un traitement, les enfants plus âgés recevant un placebo ; tous les enfants de moins de 5 ans recevant un traitement ; ou tous les enfants de moins de 5 ans recevant un placebo. Les résultats, publiés le 21 août dans le New England Journal of Medicine, montrent que le traitement de tous les enfants de moins de 5 ans a réduit la mortalité des nourrissons de 17 pour cent, passant d'environ 220 décès annuels pour 10 000 enfants à 185. Lietman et l'épidémiologiste Kieran O'Brien, coauteur de l'étude également à l'UC San Francisco, ont parlé avec Science News des découvertes récentes et de leurs implications. 

Cette interview a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté. Lietman : Tout a commencé avec des études sur le trachome [au début des années 2000]. Le trachome est une maladie des yeux causée par la chlamydia [qui] entraîne beaucoup de cécité (SN: 2/20/08). Et l'OMS a recommandé un traitement massif à l'azithromycine pour les communautés entières - pas seulement pour les enfants d'âge préscolaire, mais pour toute la communauté - une fois par an [pour traiter le trachome]. Lors d'un des essais sur le trachome en Éthiopie, nous avons constaté [que les communautés bénéficiant d'un traitement antibiotique généralisé avaient des taux de mortalité infantile inférieurs à celles qui n'en bénéficiaient pas. Cela a été surprenant car on ne savait pas que les antibiotiques généralisés pouvaient réduire la mortalité infantile avant cet essai.]

 Il y a beaucoup plus de mortalité infantile en Afrique de l'Ouest (par exemple, au Niger) qu'en Afrique de l'Est (par exemple, en Éthiopie). Ainsi, la Fondation Gates a décidé de financer l'essai MORDOR, qui est l'étude de 2018. Il a révélé une réduction de 13,5 pour cent de la mortalité infantile dans les communautés où ils ont été randomisés pour donner l'azithromycine deux fois par an aux enfants d'âge préscolaire. Lietman : L'OMS a en fait établi des directives assez rapidement, j'étais vraiment impressionné. Je n'ai jamais rien vu se passer aussi vite. 

Mais ils sont très préoccupés par l'équilibre entre la résistance aux antibiotiques et la mortalité infantile (SN: 1/24/22). Ainsi, ils ont recommandé de restreindre les antibiotiques aux enfants de 1 à 11 mois plutôt qu'aux enfants de 1 à 59 mois, comme nous l'avions [étudié] dans MORDOR. O'Brien : Je pense qu'il y a eu une certaine déception générale à la publication des directives et au fait de voir ce groupe d'âge restreint. Et une partie du sentiment derrière cela était qu'il y a tellement moins d'enfants dans le groupe d'âge de 1 à 11 mois que dans le groupe d'âge de 1 à 59 mois. Et donc, on sauve beaucoup moins de vies si l'on ne cible que ce petit groupe d'âge. O'Brien : Nous avons constaté une réduction de 6 pour cent de la mortalité dans le groupe d'âge de 1 à 11 mois lorsqu'ils étaient traités seuls [comparativement à 17 pour cent lorsque tous les enfants recevaient des antibiotiques]. Mais ce n'était pas statistiquement significatif. Malheureusement, nous [n'avions pas suffisamment de participants] pour détecter un effet aussi petit que 6 pour cent.

Nous pensons que ces interventions de distribution de médicaments de masse fonctionnent en partie grâce aux effets directs sur les enfants qui reçoivent le médicament. Mais aussi à travers ces effets indirects, avec la réduction communautaire de la transmission des maladies. Les enfants plus jeunes bénéficient probablement des enfants plus âgés, actifs dans la communauté, ayant cette transmission réduite. Ainsi, [quand les enfants plus âgés reçoivent également un traitement], ils ne sont pas autant infectés par les enfants plus âgés.

Lietman : Nous venons du monde du trachome, où peut-être la moitié des enfants sont infectés par la chlamydia [dans leurs yeux] lorsque vous commencez votre programme de traitement. Et si vous traitez juste un enfant, vous allez probablement éliminer sa chlamydia, mais il va simplement être réinfecté dans quelques semaines. Donc, c'est en fait sans importance; il faut traiter tous les autres enfants. En fait, il est plus important que les autres enfants soient traités que vous. Nous nous attendions donc un peu à cet effet indirect.

O'Brien : Je pense que nous aimerions voir [les directives] mises à jour pour recommander le traitement des enfants de 1 à 59 mois, avec les conditions qui étaient logiques au moment de la création des directives. Les directives actuelles indiquent déjà que toute mise en œuvre doit être accompagnée d'un suivi de la résistance, et je m'attends donc pleinement à ce que cela soit en place à l'avenir.

Quelques-unes des prochaines questions sur lesquelles de nombreux chercheurs se concentrent sont : Comment déterminer quand arrêter ? Quelle résistance est trop élevée ? Quel type d'impact la résistance a-t-elle qui nous amènerait à arrêter le traitement ? Et aussi, combien de temps faut-il traiter pour voir une réduction soutenue de la mortalité ? Ce sont quelques-unes des questions qui pourraient contribuer à mieux définir certains seuils autour de l'intervention.

En termes plus larges, cependant, je ne pense pas que quelqu'un anticipe une intervention à très long terme pour une zone régulière quelconque. [L'espoir est que le traitement pourrait réduire suffisamment la transmission pour éliminer tout besoin futur de distribution de masse d'antibiotiques.]