Het uitbreiden van antibioticabehandeling in sub-Sahara Afrika zou levens van kinderen kunnen redden

In sommige delen van sub-Sahara Afrika sterft bijna 10 procent van de kinderen voordat ze 5 jaar oud zijn (SN: 8/3/22); alleen al in 2022 stierven ongeveer 2,8 miljoen jonge kinderen in de hele regio. De meesten sterven aan longontsteking, diarree of malaria - ziekten die kunnen worden behandeld met antibiotica.

Maar het voorschrijven van antibiotica aan alle kinderen onder de 5 jaar verhoogt het risico dat ziekteverwekkende bacteriën resistentie ontwikkelen tegen de medicatie, dus huidige aanbevelingen beperken routinematig, grootschalig gebruik van antibiotica tot zuigelingen tussen 1 en 11 maanden oud. Nu blijkt uit een nieuw onderzoek dat het behandelen van iedereen jonger dan 5 jaar niet alleen ten goede komt aan oudere kinderen, maar ook de sterfte verder vermindert bij zuigelingen.

"We waren zeer verrast dat we het spillover-effect konden bewijzen, dat het behandelen van oudere kinderen eigenlijk hielp bij de jongere kinderen," zegt epidemioloog Thomas Lietman. "Het lijkt erop dat het merendeel van het [antibiotica-voordeel] indirect is, meer dan direct."

In 2018 toonde een groot onderzoek in Niger, Malawi en Tanzania aan dat een enkele dosis azitromycine twee keer per jaar voor kinderen onder de 5 de sterfte met bijna 14 procent kon verminderen, of van ongeveer 165 jaarlijkse sterfgevallen per 10.000 kinderen tot ongeveer 145. Deze bevinding leidde tot de huidige aanbeveling van de Wereldgezondheidsorganisatie, of WHO, maar zij gingen niet zo ver om te suggereren dat het aan alle kinderen onder de 5 moest worden gegeven.

De WHO heeft waarschijnlijk hun aanbeveling beperkt tot zuigelingen omdat die groep een hoger sterftecijfer heeft dan de kinderen in de voorschoolse leeftijd, zegt Lietman van de Universiteit van Californië, San Francisco. Maar hij en zijn team vermoedden dat de zuigelingen het minder goed zouden doen als de oudere kinderen niet ook behandeld zouden worden.

In samenwerking met een team van zorgverleners in Niger, voerden de onderzoekers een vervolgonderzoek uit van 2020 tot 2023 met meer dan 380.000 kinderen onder de 5 jaar. Deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een van drie groepen: zuigelingen van 1 tot 11 maanden die behandeling kregen, met de oudere kinderen een placebo; alle kinderen onder de 5 die behandeling kregen; of alle kinderen onder de 5 die een placebo kregen. De resultaten, gepubliceerd op 21 augustus in het New England Journal of Medicine, laten zien dat het behandelen van alle kinderen onder de 5 de sterfte bij zuigelingen met 17 procent verminderde, van ongeveer 220 jaarlijkse sterfgevallen per 10.000 kinderen tot 185.

Lietman en mede-auteur van de studie Kieran O'Brien, ook een epidemioloog aan de UC San Francisco, spraken met Science News over de recente bevindingen en de implicaties ervan. Dit interview is bewerkt voor lengte en duidelijkheid.

Lietman: Het begon met trachoomstudies [in het begin van de jaren 2000]. Trachoom is een oogziekte veroorzaakt door chlamydia [die] veel blindheid veroorzaakt (SN: 20/2/08). En de WHO heeft aanbevolen om massale azitromycinebehandeling aan hele gemeenschappen te geven - niet alleen aan de kinderen in de voorschoolse leeftijd, maar aan hele gemeenschappen - eenmaal per jaar [om trachoom te behandelen]. In een van de trachoomstudies in Ethiopië ontdekten we [dat gemeenschappen met grootschalige antibioticabehandeling lagere sterftecijfers bij kinderen hadden dan die dat niet hadden. Dit was verrassend omdat niet bekend was dat grootschalige antibiotica de kindersterfte kon verminderen tot deze proef.]

Er is veel meer kindersterfte in West-Afrika (bijvoorbeeld in Niger) dan in Oost-Afrika (bijvoorbeeld Ethiopië). Daarom besloot de Gates Foundation om de MORDOR-studie te financieren, die de studie van 2018 is. Hieruit bleek een 13,5 procent daling van de kindersterfte in de gemeenschappen waar ze werden gerandomiseerd om de azitromycine twee maal per jaar aan de kinderen in de voorschoolse leeftijd te geven.

Lietman: De WHO maakte eigenlijk vrij snel richtlijnen, daar was ik echt van onder de indruk. Ik heb zoiets nog nooit zo snel zien gebeuren. Maar ze maken zich erg zorgen over het evenwicht tussen antibioticaresistentie en kindersterfte (SN: 24/1/22). Daarom hebben ze aanbevolen om de antibiotica te beperken tot 1- tot 11-maanden in plaats van 1- tot 59-maanden, zoals wij [hebben onderzocht] in MORDOR.

O'Brien: Ik denk dat er wat algemene teleurstelling was bij de vrijgave van de richtlijnen en het zien van die beperkte leeftijdsgroep. En een deel van het gevoel daarachter was dat er zoveel minder kinderen zijn in de leeftijdsgroep van 1 tot 11 maanden dan in de leeftijdsgroep van 1 tot 59 maanden. En dus red je veel minder levens als je alleen die kleine leeftijdsgroep richt.

O'Brien: We zagen een 6 procent daling in sterfte in de leeftijdsgroep van 1 tot 11 maanden wanneer zij alleen werden behandeld [vergeleken met 17 procent wanneer alle kinderen antibiotica kregen]. Maar dat was niet statistisch significant. Helaas hadden we [niet genoeg deelnemers] om een effect zo klein als 6 procent te kunnen detecteren.

We denken dat deze massale geneesmiddeltoedieningsinterventies deels werken via de directe effecten op de kinderen die het geneesmiddel ontvangen. Maar ook via deze indirecte effecten, met de gemeenschapswijde vermindering van de ziekteoverdracht. De jongere kinderen profiteren waarschijnlijk van de oudere kinderen, die actief zijn in de gemeenschap, doordat de overdracht wordt verminderd. Dus, [wanneer de oudere kinderen ook behandeling krijgen], worden ze niet zo vaak geïnfecteerd door de oudere kinderen.

Lietman: We komen uit de trachoma-wereld, waar misschien de helft van de kinderen besmet is met chlamydia [in hun ogen] wanneer je je behandelingsprogramma start. En als je slechts één kind behandelt, zul je waarschijnlijk hun chlamydia verwijderen, maar ze zullen binnen enkele weken opnieuw besmet raken. Dus, het is eigenlijk irrelevant; je moet alle andere kinderen behandelen. Sterker nog, het is belangrijker dat de andere kinderen worden behandeld dan jij. Dus, we hadden min of meer verwacht van dit indirecte effect.

O'Brien: Ik denk dat we [zouden hopen dat de richtlijnen] geüpdatet worden om behandeling aan te bevelen voor kinderen van 1 tot 59 maanden, afhankelijk van de omstandigheden die op dat moment van toepassing waren toen de richtlijnen werden opgesteld. De huidige richtlijnen vermelden al dat bij elke implementatie de monitoring van resistentie moet worden uitgevoerd, en dus zou ik volledig verwachten dat dit in de toekomst wordt geïmplementeerd.

[Sommige] van de volgende vragen waar ik denk dat veel onderzoekers zich op richten [zijn]: Hoe bepalen we wanneer we moeten stoppen? Hoeveel resistentie is te veel? Welk type impact heeft resistentie dat ons zou dwingen om te stoppen met behandeling? En ook, hoelang moet je behandelen om een ​​duurzame vermindering van de mortaliteit te zien? Dat zijn enkele van de vragen die kunnen bijdragen aan een betere definitie van enkele drempels rond de interventie.

Over het algemeen denk ik echter niet dat iemand verwacht dat het een zeer langetermijninterventie zal zijn voor een regulier gebied. [De hoop is dat de behandeling de overdracht genoeg kan verminderen om een ​​toekomstige noodzaak voor massale distributie van antibiotica te elimineren.]