Gli effetti della malnutrizione sul corpo non finiscono quando arriva il cibo

Denise Potvin, un'infermiera che attualmente lavora a Rafah, una città nel sud di Gaza, ha recentemente assistito a qualcosa di nuovo: la malnutrizione tra i bambini piccoli. Prima della guerra attuale tra Israele e Hamas, "questo non era qualcosa che sarebbe stato trattato", dice Potvin. "Ora stiamo vedendo dei casi".

A partire dal 18 maggio, 31 persone, incluse almeno 28 bambini, sono morte di malnutrizione. Nel sud di Gaza, fino al 9 percento dei bambini sotto i 5 anni sono malnutriti, secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità. A nord di Gaza, la frazione è maggiore - fino a un quarto dei bambini sono malnutriti e fino al 4 percento sono gravemente malnutriti, secondo una stima di una precedente relazione dell'agenzia. Il partenariato Integrated Food Security Phase Classification ha avvertito in un rapporto a marzo che la carestia è imminente nella parte settentrionale di Gaza, e anche il resto di Gaza è a rischio.

I bambini di Gaza non sono soli. I bambini in Afghanistan, Sudan, Nigeria, Yemen, Haiti, Pakistan, la Repubblica Democratica del Congo e altri paesi stanno sperimentando la malnutrizione a causa di conflitti, povertà, disastri naturali e altri fattori che li lasciano improvvisamente senza cibo. Queste interruzioni improvvise possono portare a malnutrizione acuta e spreco, e - se la situazione diventa prolungata - malnutrizione cronica, ritardo della crescita e talvolta la morte.

L'anno scorso, si stima che 36,4 milioni di bambini in tutto il mondo fossero gravemente malnutriti, con 9,8 milioni di loro che soffrono di grave malnutrizione, secondo il Food Security Information Network. L'OMS stima che nel 2022, circa 149 milioni di bambini avevano il ritardo della crescita (sono troppo bassi per la loro età) e 45 milioni erano troppo magri per la loro altezza, con più di 13 milioni con grave spreco. Questi numeri non includono i bambini che sono moderatamente malnutriti. Quasi la metà dei decessi di bambini sotto i 5 anni, specialmente dei bambini nei paesi a basso e medio reddito, sono causati dalla malnutrizione, afferma l'OMS.

Anche per i bambini che ricevono il trattamento, la malnutrizione può portare a una vita di conseguenze. Queste includono un'alta probabilità di morire nell'anno successivo al recupero, ritardo della crescita e una capacità ridotta di raggiungere la loro piena capacità intellettuale, anche da adulti.

Un corpo che soffre di malnutrizione deve spendere energia per i bisogni essenziali come mantenere il cuore e i polmoni funzionanti - e per farlo, ridurrà in altre aree importanti, dice Indi Trehan, un pediatra presso l'Università di Washington a Seattle. "Alcune delle cose su cui non spenderà molto la sua energia è crescere più alto, che è parte del lavoro dei corpi dei bambini", dice. "Non spenderà molta energia nello sviluppo dei neuroni e delle connessioni cerebrali", nel guarire tagli e graffi, o nel mantenere la temperatura corporea.

Uno dei tagli più gravi è nel sistema immunitario, dice Trehan. "Il sistema immunitario si scompone", lasciando le persone malnutrite suscettibili di morire da infezioni che le persone ben nutrite possono superare più facilmente.

Ad esempio, in una revisione di studi sulla malnutrizione, i ricercatori hanno scoperto che i bambini che erano moderatamente sottopeso per la loro età avevano il doppio delle probabilità di morire di polmonite rispetto ai bambini con un peso sano. Allo stesso modo, i bambini malnutriti con l'HIV hanno quattro volte più probabilità di morire rispetto ai bambini malnutriti HIV-negativi, ha riscontrato un altro studio.

La gravità della malnutrizione viene valutata misurando l'altezza, il peso e la circonferenza del braccio superiore dei bambini per determinare quanto sono lontani dalla media per la loro età o altezza. I bambini malnutriti possono avere il ritardo della crescita (sono troppo bassi per la loro età), lo spreco (sono troppo magri per la loro altezza), o entrambi.

I bambini con malnutrizione moderata hanno un punteggio peso-altezza da due a tre deviazioni standard sotto la media, mentre i bambini con grave malnutrizione sono più di tre deviazioni standard sotto la media. I bambini con grave malnutrizione acuta potrebbero anche avere gonfiore nelle mani e nei piedi noto come edema nutrizionale o kwashiorkor e potrebbero essere così malati da non riuscire a mangiare.

A Rafah, Potvin, che lavora con l'organizzazione medica umanitaria internazionale Medici Senza Frontiere, nota anche la dinamica rafforzante tra malnutrizione e sistema immunitario.

"Vedi tutti vivere in tende, in situazioni sovraffollate, in situazioni di mancanza di accesso a un'adeguata acqua e igiene e sanità", dice. Queste condizioni possono aumentare il rischio che i bambini malnutriti contraggano malattie infettive che possono, a loro volta, peggiorare la malnutrizione. Nelle cliniche di MSF a Rafah, "stiamo vedendo un sacco di infezioni delle vie respiratorie, malattie diarroiche e diverse condizioni cutanee", dice Potvin.

Risolvere la malnutrizione non è semplice come dare cibo a un bambino. A livello globale, solo il 3 percento dei bambini con malnutrizione acuta grave riceve un trattamento salvavita, secondo le stime di MSF. Circa 1 bambino su 5 ricoverato per grave malnutrizione muore prima di essere dimesso, afferma Gerard Bryan Gonzales, un nutrizionista di sanità pubblica all'Università di Ghent in Belgio.

Anche dopo essere tornati a casa, i bambini sono inclini a morire. Una recensione del 2018 di studi multipli pubblicati in PLOS One ha riscontrato che fino al 10 percento dei bambini gravemente malnutriti muore nell'anno successivo al rilascio dall'ospedale. Estrapolato a livello globale, ciò potrebbe significare centinaia di migliaia o milioni di bambini gravemente malnutriti che muoiono anche dopo aver ricevuto un trattamento per la malnutrizione. La cifra reale potrebbe essere ancora maggiore, perché fino al 45 percento dei bambini ha abbandonato lo studio, quindi i loro destini non potevano essere determinati, hanno riferito i ricercatori.

In uno studio sui bambini gravemente malnutriti in Kenya, Gonzales e i suoi colleghi hanno scoperto che circa il 10 percento dei bambini, 177 su 1704, sono tornati in ospedale dopo essere stati dimessi.

Non è chiaro perché così tanti bambini muoiano dopo essere stati curati per malnutrizione, afferma James Njunge, un biochimico del Programma di ricerca KEMRI-Wellcome Trust a Kilifi, Kenya. Quello che si sa è che, quando i bambini sono malnutriti, nel loro corpo è iniziata una cascata complessa che potrebbe non essere completamente reversibile.

Njunge e i suoi colleghi stanno studiando il sangue e i rifiuti dei bambini morti di grave malnutrizione dopo aver lasciato gli ospedali in diversi paesi. Il team spera di scoprire se certe proteine, ormoni, nutrienti, microbi intestinali o altri fattori possano spiegare la morte dei bambini.

Sia l'infiammazione che il metabolismo danneggiato sono stati associati alla morte in bambini gravemente malnutriti in Kenya e Malawi, Njunge e i colleghi hanno riportato in Science Advances nel 2022. Ma c'è un altro fattore in conflitto. Alcune famiglie possono portare a casa i figli prima che siano completamente guariti, contro il consiglio medico, dice Njunge, perché i genitori devono occuparsi di altri bambini o tornare al lavoro.

Anche quando i bambini si riprendono e raggiungono i loro coetanei per peso, le crisi di malnutrizione possono causare danni interni che possono persistere per anni. Lavori recenti suggeriscono che alcuni bambini malnutriti hanno un'infiammazione "molto, molto aggressiva" contro infezioni attive o frammenti di batteri che possono fuoriuscire dai loro intestini, dice Njunge.

“La risposta infiammatoria dovrebbe essere una buona cosa per proteggerti da questi patogeni”, dice lui, ma quando è troppo forte, può danneggiare tessuti e organi. Inoltre, l'infiammazione può compromettere il modo in cui l'organismo assorbe e utilizza i nutrienti, afferma. "Tutti questi fattori possono portare a danni agli organi ed è questo alla fine che porta alla morte".

Rispetto ai bambini ben nutriti delle loro comunità, 264 bambini gravemente malnutriti in Zimbabwe e Zambia avevano ancora segni di alta infiammazione nel loro sangue un anno dopo essere stati dimessi dall'ospedale, Jonathan Sturgeon, un pediatra della Queen Mary University di Londra, e i suoi colleghi hanno riportato il 28 febbraio in Science Translational Medicine. "Il fatto che [l'infiammazione] sia continuata per almeno un anno dopo la dimissione è stata una sorpresa", dice Sturgeon.

E l'infiammazione non è solo nel sangue dei bambini. È anche evidente nei loro intestini, dice Sturgeon. Di solito, le pareti intestinali delle persone hanno piccole strutture simili a dita chiamate villi. Queste piccole dita aumentano la quantità di superficie che può assorbire i nutrienti. Ma nei bambini con grave malnutrizione, i villi "diventano piuttosto smussati, piuttosto piatti, piuttosto sottili, piuttosto fragili", dice Sturgeon. Questi cambiamenti "riflettono alcuni dei cambiamenti infiammatori dell'intestino che si vedono nei bambini occidentali con malattia infiammatoria intestinale".

Questo tipo di cambiamento nei villi potrebbe significare che, anche dopo la fine della malnutrizione, i bambini possono avere problemi persistenti nell'assorbire i nutrienti di cui i loro corpi hanno bisogno per crescere e svilupparsi correttamente, forse predisponendoli a problemi di salute per tutta la vita.

La malnutrizione rallenta la crescita di estensioni simili a dita chiamate villi che aiutano ad assorbire i nutrienti negli intestini. In alcuni bambini con grave malnutrizione, i villi sono quasi assenti persino dopo una terapia standard. Ma l'aggiunta di un composto chiamato teduglutide al cibo terapeutico potrebbe aiutare a ripristinare la crescita delle strutture.

Sturgeon e i suoi colleghi stanno testando farmaci che potrebbero riparare il rivestimento dell'intestino nei bambini malnutriti. Il team ha scoperto che una molecola chiamata teduglutide ha ridotto i marker dell'infiammazione nei bambini in trattamento per la grave malnutrizione in Zambia e Zimbabwe. Il composto, utilizzato per trattare la sindrome dell'intestino corto, ha anche ripristinato la crescita dei villi, hanno riportato i ricercatori il 17 aprile su Nature Communications.

Other researchers are also developing new treatments to help children with the lasting consequences of malnutrition.

For example, children with malnutrition often have underdeveloped gut microbiomes, says Jeffrey Gordon, a microbiome researcher at Washington University School of Medicine in St. Louis (SN: 2/18/16). In most children, the rise and fall of certain types of gut bacteria follows a predictable pattern. But that pattern is disturbed in kids with malnutrition. In those kids, “there are features of the microbial community that appear younger or more immature than you would expect based on the chronological age,” Gordon says.

Those disturbances can affect development of children’s guts and immune systems, perhaps causing kids to have lasting digestive issues and immune system problems, he says.

Gordon and his colleagues developed a therapeutic food that fosters gut microbe growth (SN: 6/7/21). It is a mix of chickpea and soybean flours, peanut paste and mashed green banana. The researchers tested the microbe-fostering food against a standard therapeutic food composed of rice, lentil and milk powder, and found that it helped children gain weight faster even though the experimental food has fewer calories, Gordon’s team reported in the New England Journal of Medicine in 2021.

The reason why the babies gained weight is because of two strains of Prevotella copri bacteria, which broke down molecules in the microbe-nourishing food, the researchers reported March 19 in Nature Microbiology. Knowing how microbes and specific molecules within the foods work together may help the researchers design even better therapeutic foods to treat or even prevent malnutrition in the future, Gordon says.

Because so many children die from malnutrition, few studies have been able to determine the longer-term consequences of childhood starvation on adults. What researchers do know is that severe malnutrition or exposure to famine in childhood is associated with an increased risk of high blood pressure, cardiovascular disease, and metabolic problems such as diabetes, Ghent University’s Gonzales and his colleagues reported in BMJ Global Health in 2021. 

Part of the problem may be the high fat content of the diets that are traditionally used to treat malnutrition, Gonzales says. “It might stress the system too much [so] that the body has this long-term persistent dysregulation,” he says. Right now, treatment strategies are focused on keeping children from dying in the next year. “We’re trying ways now to really study whether we are giving children what they really need,” Gonzales says. “Are we treating them in a way that they don’t only survive, but they are also thriving?”

It’s a time-sensitive question, Trehan says. If young children don’t get proper nutrition while their brains are developing, “you’re not going to catch up no matter how good your schools and your rehab and things like that are after the fact.”

People who survive severe malnutrition in childhood may be a bit shorter than if they’d gotten enough food to grow to their genetic potential, Trehan says. That’s probably not a big deal. “We’re not trying to grow an army of basketball players,” he says. But stunting can also be an indicator of missed intellectual development (SN: 3/21/13). “We want an army of smart kids who can then do good in school and then get good jobs and then help their societies develop.” With malnutrition, “you’re really hitting a population for the long-term.”

People who had been severely malnourished as children in Congo were less likely as adults to report doing well in school, had less education and lower self-esteem than peers in their communities who were never malnourished, researchers reported in 2020 in PLOS One.

And it’s not just the people who suffered food shortages that pay the price, Gonzales says. When chronic adult health problems arise in formerly malnourished people, health systems around the world are stressed. Many people who survived malnutrition in low- or middle-income countries have since moved to wealthier nations where they may add to the disease burden, he says. “It is a global problem that requires global solutions.”