Die Auswirkungen von Mangelernährung auf den Körper enden nicht, wenn das Essen ankommt.

Denise Potvin, eine Krankenschwester, die derzeit in Rafah, einer Stadt im Süden von Gaza, arbeitet, beobachtet neuerdings ein neues Phänomen: Unterernährung bei kleinen Kindern. Vor dem aktuellen Israel-Hamas-Krieg "war dies nichts, was behandelt worden wäre", sagt Potvin. "Jetzt sehen wir Fälle."

Bis zum 18. Mai sind 31 Menschen, darunter mindestens 28 Kinder, an Unterernährung gestorben. Im Süden von Gaza sind laut Weltgesundheitsorganisation bis zu 9 Prozent der Kinder unter 5 Jahren unterernährt. Im Norden von Gaza ist der Anteil größer - bis zu einem Viertel der Kinder sind unterernährt und bis zu 4 Prozent sind schwer unterernährt, schätzte ein früherer Bericht der Agentur. Die Integrated Food Security Phase Classification-Partnerschaft warnte in einem Bericht im März, dass im nördlichen Teil von Gaza eine Hungersnot bevorsteht und der Rest von Gaza ebenfalls gefährdet ist.

Die Kinder von Gaza sind nicht allein. Kinder in Afghanistan, Sudan, Nigeria, Jemen, Haiti, Pakistan, der Demokratischen Republik Kongo und anderen Ländern leiden aufgrund von Konflikten, Armut, Naturkatastrophen und anderen Faktoren, die sie plötzlich ohne Nahrung zurücklassen, ebenfalls an Unterernährung. Diese abrupten Störungen können zu akuter Unterernährung und Abmagerung führen und - wenn die Situation andauert - zu chronischer Unterernährung, Wachstumsstörungen und manchmal zum Tod.

Im letzten Jahr waren schätzungsweise 36,4 Millionen Kinder weltweit akut unterernährt, von denen 9,8 Millionen an schwerer Unterernährung litten, so das Food Security Information Network. Die WHO schätzt, dass im Jahr 2022 etwa 149 Millionen Kinder unter Wachstumsstörungen (sie sind zu klein für ihr Alter) und 45 Millionen unter Auszehrung (zu dünn für ihre Größe) litten, wobei mehr als 13 Millionen von ihnen schwer ausgezehrt waren. Diese Zahlen beinhalten keine Kinder, die mäßig unterernährt sind. Fast die Hälfte der Todesfälle von Kindern unter 5 Jahren, insbesondere von Kindern in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, werden durch Unterernährung verursacht, so die WHO.

Selbst für die Kinder, die eine Behandlung erhalten, kann Unterernährung lebenslange Folgen haben. Dazu gehören eine hohe Sterblichkeitsrate im Jahr nach der Genesung, Wachstumsverzögerungen und eine eingeschränkte Fähigkeit, ihr volles intellektuelles Potenzial zu erreichen, auch als Erwachsene.

Ein von Unterernährung betroffener Körper muss Energie für lebenswichtige Funktionen aufwenden, wie zum Beispiel das Funktionieren von Herz und Lungen - und dazu muss er in anderen wichtigen Bereichen sparen, sagt Indi Trehan, ein Kinderarzt an der Universität von Washington in Seattle. "Einige der Dinge, für die er nicht viel Energie aufwenden wird, sind das Wachsen, was Teil der Aufgaben des Körpers von Kindern ist", sagt er. "Er wird nicht viel Energie für die Entwicklung von Neuronen und Gehirnverbindungen aufwenden", die Heilung von Schnitten und Schürfwunden oder die Aufrechterhaltung der Körpertemperatur.

Eine der gravierendsten Einschränkungen betrifft das Immunsystem, sagt Trehan. "Das Immunsystem fällt gewissermaßen auseinander", wodurch unterernährte Menschen anfällig werden für Infektionen, die gut ernährte Menschen leichter überstehen können.

Beispielsweise fanden Forscher in einer Übersichtsarbeit zu Unterernährungsstudien heraus, dass Kinder, die mäßig untergewichtig für ihr Alter waren, doppelt so oft an Lungenentzündung sterben wie Kinder mit gesundem Gewicht. Ähnlich dazu sterben unterernährte Kinder mit HIV viermal häufiger als unterernährte HIV-negative Kinder, so eine weitere Studie.

Die Schwere der Unterernährung wird durch Messung von Größe, Gewicht und mittlerem Oberarmumfang der Kinder ermittelt, um zu bestimmen, wie weit sie vom Durchschnitt für ihr Alter oder ihre Größe abweichen, wie dieser Mitarbeiter von Ärzte ohne Grenzen in einem Flüchtlingslager in Adre, Tschad, für Menschen tut, die vor dem anhaltenden Bürgerkrieg im Sudan fliehen. Unterernährte Kinder können Wachstumsstörungen haben (sie sind zu klein für ihr Alter), Auszehrung (zu dünn für ihre Größe) oder beides.

Kinder, die mäßig unterernährt sind, liegen zwei bis drei Standardabweichungen unter dem durchschnittlichen Gewichts-Größen-Verhältnis, während Kinder mit schwerer Unterernährung mehr als drei Standardabweichungen unter dem Durchschnitt liegen. Kinder mit schwerer akuter Unterernährung können auch Schwellungen in den Händen und Füßen haben, die als Ernährungsödem oder Kwashiorkor bekannt sind, und sie können so krank sein, dass sie nicht essen können.

In Rafah beobachtet Potvin, die für die internationale medizinische Hilfsorganisation Ärzte ohne Grenzen, auch bekannt unter ihrer französischen Abkürzung MSF, arbeitet, das sich verstärkende Zusammenspiel zwischen Unterernährung und dem Immunsystem.

"Man sieht überall Menschen in Zelten leben, in überfüllten Verhältnissen, in Situationen mit mangelndem Zugang zu sauberem Wasser und angemessener Hygiene und Sanitäreinrichtungen", sagt sie. Diese Bedingungen können das Risiko erhöhen, dass unterernährte Kinder ansteckende Krankheiten bekommen, die wiederum die Unterernährung verschlimmern können. In den MSF-Kliniken in Rafah "sehen wir viele Atemwegsinfektionen, Durchfallerkrankungen und verschiedene Hauterkrankungen", sagt Potvin.

Die Bekämpfung von Mangelernährung ist nicht so einfach, wie einem Kind einfach nur Essen zu geben. Weltweit erhalten nur 3 Prozent der Kinder mit schwerer akuter Mangelernährung eine lebensrettende Behandlung, schätzt das MSF. Etwa 1 von 5 Kindern, die wegen schwerer Mangelernährung im Krankenhaus sind, stirbt, bevor es entlassen wird, sagt Gerard Bryan Gonzales, ein Public Health Ernährungsexperte an der Universität von Gent in Belgien.

Auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sind die Kinder anfällig für den Tod. Ein 2018 veröffentlichter Review mehrerer Studien in PLOS One fand heraus, dass bis zu 10 Prozent der schwer mangelernährten Kinder im ersten Jahr nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sterben. Wenn man dies auf eine globale Ebene extrapoliert, könnten das Hunderttausende bis Millionen von schwer mangelernährten Kindern sein, die trotz Behandlung ihrer Mangelernährung sterben. Die wahre Zahl könnte sogar noch höher sein, da bis zu 45 Prozent der Kinder die Studie abgebrochen haben, sodass ihr Schicksal nicht festgestellt werden konnte, berichteten die Forscher.

In einer Studie mit schwer mangelernährten Kindern in Kenia stellten Gonzales und seine Kollegen fest, dass etwa 10 Prozent der Kinder, 177 von 1.704, nach der Entlassung erneut ins Krankenhaus eingeliefert wurden.

Es ist unklar, warum so viele Kinder nach der Behandlung ihrer Mangelernährung sterben, sagt James Njunge, ein Biochemiker im KEMRI-Wellcome Trust Forschungsprogramm in Kilifi, Kenia. Was bekannt ist, ist, dass bis zum Zeitpunkt der Mangelernährung bei den Kindern eine komplexe Kaskade in ihrem Körper gestartet sein kann, die nicht vollständig umkehrbar ist.

Njunge und seine Kollegen untersuchen das Blut und die Abfälle von Kindern, die nach der Entlassung aus Krankenhäusern in mehreren Ländern an schwerer Mangelernährung starben. Das Team hofft, herauszufinden, ob bestimmte Proteine, Hormone, Nährstoffe, Darmmikroben oder andere Faktoren den Tod der Kinder erklären können.

Sowohl Entzündungen als auch ein geschädigter Stoffwechsel wurden in Science Advances 2022 mit dem Tod von schwer mangelernährten Kindern in Kenia und Malawi in Verbindung gebracht. Es gibt aber noch einen weiteren konkurrierenden Faktor. Einige Familien könnten ihre Kinder nach Hause bringen, bevor sie vollständig erholt sind, gegen den medizinischen Rat, sagt Njunge, weil die Eltern sich um andere Kinder kümmern oder zur Arbeit zurückkehren müssen.

Auch wenn die Kinder sich erholen und ihr Gewicht ihren Altersgenossen entspricht, können Episoden von Mangelernährung innere Schäden verursachen, die jahrelang anhalten könnten. Aktuelle Studien legen nahe, dass einige mangelernährte Kinder eine "sehr, sehr aggressive" Entzündung gegen aktive Infektionen oder Bakterienfragmente haben könnten, die möglicherweise aus ihrem Darm austreten, sagt Njunge.

"Die entzündliche Reaktion soll eigentlich eine gute Sache sein, um Sie vor diesen Krankheitserregern zu schützen", sagt er, aber wenn sie zu stark ist, kann sie Gewebe und Organe schädigen. Darüber hinaus kann eine Entzündung die Fähigkeit des Körpers beeinträchtigen, Nährstoffe aufzunehmen und zu verwenden, sagt er. "All diese Faktoren können zu Organschäden führen und das führt schließlich zum Tod."

Im Vergleich zu gut ernährten Kindern in ihren Gemeinden hatten 264 schwer mangelernährte Kinder in Simbabwe und Sambia noch ein Jahr nach der Entlassung aus dem Krankenhaus Anzeichen von hoher Entzündung in ihrem Blut, berichteten Jonathan Sturgeon, ein Kinderarzt an der Queen Mary University of London, und seine Kollegen am 28. Februar in Science Translational Medicine. "Die Tatsache, dass die Entzündung mindestens ein Jahr nach Entlassung anhielt, war eine ziemliche Überraschung", sagt Sturgeon.

Und die Entzündung ist nicht nur im Blut der Kinder. Sie zeigt sich auch in ihren Eingeweiden, sagt Sturgeon. Normalerweise haben die Darmwände der Menschen winzige, fingerähnliche Strukturen, die als Villi bekannt sind. Diese kleinen "Finger" erhöhen die Oberfläche, die Nährstoffe aufnehmen kann. Aber bei Kindern mit schwerer Mangelernährung sind die Villi "ziemlich abgestumpft, ziemlich flach, ziemlich dünn, ziemlich brüchig", sagt Sturgeon. Diese Veränderungen "spiegeln einige der entzündlichen Darmveränderungen wider, die man bei Kindern aus dem Westen mit entzündlichen Darmerkrankungen sieht."

Änderungen der Villi könnten bedeuten, dass Kinder auch nach dem Ende der Mangelernährung noch Schwierigkeiten haben, die Nährstoffe aufzunehmen, die ihr Körper braucht, um richtig zu wachsen und sich zu entwickeln. Das könnte sie auf lebenslange Gesundheitsprobleme vorbereiten.

Mangelernährung hemmt das Wachstum von fingerähnlichen Ausläufern, die als Villi bekannt sind und bei der Aufnahme von Nährstoffen im Darm helfen. Bei einigen Kindern mit schwerer Mangelernährung sind die Villi nach der Standardtherapie fast nicht vorhanden. Die Zugabe einer Verbindung namens Teduglutid zur therapeutischen Nahrung könnte jedoch das Wachstum der Strukturen wiederherstellen.

Sturgeon und seine Kollegen testen Medikamente, die die Darmauskleidung bei mangelernährten Kindern reparieren könnten. Das Team hat herausgefunden, dass eine Molekül namens Teduglutid Entzündungsmarker bei Kindern, die wegen schwerer Mangelernährung in Sambia und Simbabwe behandelt wurden, reduzierte. Die Verbindung, die zur Behandlung des Kurzdarmsyndroms verwendet wird, förderte auch das Wachstum der Villi, berichteten die Forscher am 17. April in Nature Communications.

Other researchers are also developing new treatments to help children with the lasting consequences of malnutrition.

For example, children with malnutrition often have underdeveloped gut microbiomes, says Jeffrey Gordon, a microbiome researcher at Washington University School of Medicine in St. Louis (SN: 2/18/16). In most children, the rise and fall of certain types of gut bacteria follows a predictable pattern. But that pattern is disturbed in kids with malnutrition. In those kids, “there are features of the microbial community that appear younger or more immature than you would expect based on the chronological age,” Gordon says.

Those disturbances can affect development of children’s guts and immune systems, perhaps causing kids to have lasting digestive issues and immune system problems, he says.

Gordon and his colleagues developed a therapeutic food that fosters gut microbe growth (SN: 6/7/21). It is a mix of chickpea and soybean flours, peanut paste and mashed green banana. The researchers tested the microbe-fostering food against a standard therapeutic food composed of rice, lentil and milk powder, and found that it helped children gain weight faster even though the experimental food has fewer calories, Gordon’s team reported in the New England Journal of Medicine in 2021.

The reason why the babies gained weight is because of two strains of Prevotella copri bacteria, which broke down molecules in the microbe-nourishing food, the researchers reported March 19 in Nature Microbiology. Knowing how microbes and specific molecules within the foods work together may help the researchers design even better therapeutic foods to treat or even prevent malnutrition in the future, Gordon says.

Because so many children die from malnutrition, few studies have been able to determine the longer-term consequences of childhood starvation on adults. What researchers do know is that severe malnutrition or exposure to famine in childhood is associated with an increased risk of high blood pressure, cardiovascular disease, and metabolic problems such as diabetes, Ghent University’s Gonzales and his colleagues reported in BMJ Global Health in 2021. 

Part of the problem may be the high fat content of the diets that are traditionally used to treat malnutrition, Gonzales says. “It might stress the system too much [so] that the body has this long-term persistent dysregulation,” he says. Right now, treatment strategies are focused on keeping children from dying in the next year. “We’re trying ways now to really study whether we are giving children what they really need,” Gonzales says. “Are we treating them in a way that they don’t only survive, but they are also thriving?”

It’s a time-sensitive question, Trehan says. If young children don’t get proper nutrition while their brains are developing, “you’re not going to catch up no matter how good your schools and your rehab and things like that are after the fact.”

People who survive severe malnutrition in childhood may be a bit shorter than if they’d gotten enough food to grow to their genetic potential, Trehan says. That’s probably not a big deal. “We’re not trying to grow an army of basketball players,” he says. But stunting can also be an indicator of missed intellectual development (SN: 3/21/13). “We want an army of smart kids who can then do good in school and then get good jobs and then help their societies develop.” With malnutrition, “you’re really hitting a population for the long-term.”

People who had been severely malnourished as children in Congo were less likely as adults to report doing well in school, had less education and lower self-esteem than peers in their communities who were never malnourished, researchers reported in 2020 in PLOS One.

And it’s not just the people who suffered food shortages that pay the price, Gonzales says. When chronic adult health problems arise in formerly malnourished people, health systems around the world are stressed. Many people who survived malnutrition in low- or middle-income countries have since moved to wealthier nations where they may add to the disease burden, he says. “It is a global problem that requires global solutions.”