Les effets de la malnutrition sur le corps ne se terminent pas lorsque la nourriture arrive

Denise Potvin, une infirmière travaillant actuellement à Rafah, une ville dans le sud de Gaza, observe récemment un phénomène nouveau : la malnutrition chez les jeunes enfants. Avant la guerre actuelle entre Israël et le Hamas, "ce n'était pas quelque chose qui aurait été traité", déclare Mme Potvin. "Maintenant, nous constatons des cas".

Au 18 mai, 31 personnes, dont au moins 28 enfants, sont mortes de malnutrition. Dans le sud de Gaza, jusqu'à 9 % des enfants de moins de 5 ans sont malnutris, selon l'Organisation mondiale de la santé. Dans le nord de Gaza, la part est plus élevée : jusqu'à un quart des enfants sont malnutris et jusqu'à 4 % sont gravement malnutris, selon une estimation antérieure de l'agence. Le partenariat de classification des phases de sécurité alimentaire intégrée a averti dans un rapport en mars qu'une famine est imminente dans la partie nord de Gaza, et que le reste de Gaza est également en danger.

Les enfants de Gaza ne sont pas seuls. Les enfants en Afghanistan, Soudan, Nigéria, Yémen, Haïti, Pakistan, République démocratique du Congo et d'autres pays connaissent également la malnutrition à la suite de conflits, de la pauvreté, de catastrophes naturelles et d'autres facteurs qui les laissent soudainement sans nourriture. Ces perturbations brutales peuvent entraîner une malnutrition aiguë et un épuisement, et - si la situation se prolonge - une malnutrition chronique, un retard de croissance voire parfois la mort.

L'année dernière, environ 36,4 millions d'enfants dans le monde étaient gravement malnutris, dont 9,8 millions souffrant de malnutrition sévère, selon le Réseau d'information sur la sécurité alimentaire. L'OMS estime qu'en 2022, environ 149 millions d'enfants avaient un retard de croissance (ils sont trop petits pour leur âge) et 45 millions avaient un épuisement (trop maigres pour leur taille), avec plus de 13 millions présentant un épuisement sévère. Ces chiffres n'incluent pas les enfants qui sont modérément malnutris. Près de la moitié des décès d'enfants de moins de 5 ans, surtout des enfants dans les pays à faible et moyen revenu, sont causés par la sous-nutrition, affirme l'OMS.

Même pour les enfants qui reçoivent un traitement, la malnutrition peut entraîner des conséquences à vie. Celles-ci incluent un risque élevé de décès dans l'année qui suit le rétablissement, un retard de croissance et une capacité réduite à atteindre leur pleine capacité intellectuelle, même à l'âge adulte.

Un corps qui souffre de malnutrition doit dépenser de l'énergie pour des fonctions essentielles comme maintenir le cœur et les poumons en fonctionnement - et pour cela, il va devoir réduire dans d'autres domaines importants, explique Indi Trehan, pédiatre à l'Université de Washington à Seattle. "Certaines des choses sur lesquelles il ne va pas dépenser beaucoup d'énergie est de grandir, ce qui est une des tâches corporelles des enfants", dit-il. "Il ne va pas dépenser beaucoup d'énergie à développer des neurones et des connexions cérébrales", à guérir les coupures et les écorchures, ou à maintenir la température corporelle.

L'une des réductions les plus graves concerne le système immunitaire, selon Trehan. "Le système immunitaire s'effondre en quelque sorte", laissant les personnes malnutries susceptibles de mourir d'infections que les personnes bien nourries peuvent surmonter plus facilement.

Par exemple, dans une revue d'études sur la malnutrition, les chercheurs ont découvert que les enfants modérément sous-poids pour leur âge avaient deux fois plus de risques de mourir de pneumonie par rapport aux enfants ayant un poids santé. De même, les enfants malnutris atteints du VIH sont quatre fois plus susceptibles de mourir que les enfants non malnutris et non infectés par le VIH, selon une autre étude.

La gravité de la malnutrition est évaluée en mesurant la taille, le poids et le périmètre du bras supérieur et moyen des enfants pour déterminer à quel point ils sont en deçà de la moyenne pour leur âge ou leur taille, comme le fait ce travailleur de Médecins Sans Frontières dans un camp de réfugiés à Adre, au Tchad, pour les personnes fuyant la guerre civile en cours au Soudan. Les enfants malnutris peuvent avoir un retard de croissance (ils sont trop petits pour leur âge), un épuisement (trop maigres pour leur taille), ou les deux.

Les enfants souffrant de malnutrition modérée ont deux à trois écarts-types en dessous de la moyenne du score poids/taille, tandis que les enfants souffrant de malnutrition sévère ont plus de trois écarts-types en dessous de la moyenne. Les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère peuvent également avoir un gonflement des mains et des pieds connu sous le nom d'œdème nutritionnel ou de kwashiorkor et peuvent être si malades qu'ils sont incapables de manger.

À Rafah, Potvin, qui travaille avec l'organisation médicale humanitaire internationale Médecins Sans Frontières, également connue sous son abréviation française MSF, observe l'interaction entre la malnutrition et le système immunitaire.

"On voit tout le monde vivre dans des tentes, dans des situations de surpeuplement, des situations de manque d'accès à une eau propre et à des installations d'hygiène et de sanitaires", dit-elle. Ces conditions peuvent augmenter le risque que les enfants malnutris attrapent des maladies infectieuses qui peuvent, à leur tour, aggraver la malnutrition. Dans les cliniques MSF de Rafah, "nous constatons beaucoup d'infections des voies respiratoires, de maladies diarrhéiques et de différentes affections cutanées", dit Potvin.

Réparer la malnutrition n'est pas aussi simple que de donner à manger à un enfant. À l'échelle mondiale, seuls 3 % des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère bénéficient d'un traitement qui leur permet de survivre, selon les estimations de MSF. Environ un enfant sur cinq hospitalisé pour malnutrition sévère meurt avant d'être renvoyé chez lui, déclare Gerard Bryan Gonzales, nutritionniste en santé publique à l'Université de Gand en Belgique.

Même après être rentrés chez eux, les enfants sont enclins à mourir. Une revue de plusieurs études publiée dans PLOS One en 2018 a révélé que jusqu'à 10 % des enfants gravement malnutris meurent dans l'année suivant leur sortie de l'hôpital. Extrapolé à l'échelle mondiale, cela pourrait signifier des centaines de milliers à des millions d'enfants gravement malnutris qui meurent même après avoir reçu un traitement pour la malnutrition. Le chiffre réel pourrait être encore plus élevé, car jusqu'à 45 % des enfants ont abandonné l'étude, de sorte que leur sort n'a pu être déterminé, ont signalé les chercheurs.

Dans une étude portant sur des enfants gravement malnutris au Kenya, Gonzales et ses collègues ont constaté qu'environ 10 % des enfants, soit 177 sur 1 704, sont retournés à l'hôpital après avoir été renvoyés chez eux.

On ignore pourquoi tant d'enfants meurent après avoir été traités pour malnutrition, déclare James Njunge, biochimiste au KEMRI-Wellcome Trust Research Programme à Kilifi, au Kenya. Ce que l'on sait, c'est qu'au moment où les enfants sont malnutris, un processus complexe se déclenche dans leur corps, qui peut ne pas être complètement réversible.

Njunge et ses collègues étudient le sang et les déchets des enfants qui sont morts de malnutrition sévère après avoir quitté les hôpitaux de plusieurs pays. L'équipe espère découvrir si certaines protéines, hormones, nutriments, microbes intestinaux ou autres facteurs peuvent expliquer la mort de ces enfants.

L'inflammation et une métabolisation endommagée étaient associées à la mort chez des enfants gravement malnutris au Kenya et au Malawi, ont rapporté Njunge et ses collègues dans Science Advances en 2022. Mais il existe un autre facteur contradictoire. Certaines familles peuvent ramener leurs enfants à la maison avant qu'ils ne soient complètement rétablis, contre l'avis médical, dit Njunge, parce que les parents doivent s'occuper d'autres enfants ou retourner au travail.

Même lorsque les enfants se rétablissent et rejoignent leurs pairs en termes de poids, les épisodes de malnutrition peuvent provoquer des dommages internes qui peuvent persister pendant des années. Des travaux récents suggèrent que certains enfants malnutris ont une inflammation "très, très agressive" contre les infections actives ou des fragments de bactéries qui peuvent fuir de leurs intestins, dit Njunge.

"La réponse inflammatoire est censée être une bonne chose pour vous protéger de ces agents pathogènes", dit-il, mais lorsqu'elle est trop forte, elle peut endommager les tissus et les organes. De plus, l'inflammation peut entraver la manière dont le corps absorbe et utilise les nutriments, explique-t-il. "Tous ces facteurs peuvent entraîner des dommages aux organes et c'est finalement ce qui conduit à la mortalité."

Par rapport aux enfants bien nourris de leurs communautés, 264 enfants gravement malnutris au Zimbabwe et en Zambie présentaient encore des signes d'inflammation élevée dans leur sang un an après avoir quitté l'hôpital, ont signalé Jonathan Sturgeon, pédiatre à l'Université Mary Queen de Londres, et ses collègues le 28 février dans Science Translational Medicine. "Le fait que [l'inflammation] continue pendant au moins un an après la sortie a été une surprise", déclare Sturgeon.

Et l'inflammation ne se trouve pas seulement dans le sang des enfants. Elle est également visible dans leurs intestins, dit Sturgeon. En général, les parois intestinales des gens ont de petites structures en forme de doigts appelées villosités. Ces petits doigts augmentent la quantité de surface qui peut absorber les nutriments. Mais chez les enfants gravement malnutris, les villosités "deviennent assez émoussées, assez plates, assez fines, assez friables", dit Sturgeon. Ces changements "reflètent certaines des modifications intestinales inflammatoires que l'on observe chez les enfants de l'Occident atteints de maladies intestinales inflammatoires".

Ce type de changement des villosités pourrait signifier que même après la fin de la malnutrition, les enfants pourraient avoir du mal à absorber les nutriments dont leur corps a besoin pour grandir et se développer correctement, les préparant peut-être à une vie de problèmes de santé.

La malnutrition freine la croissance des extensions en forme de doigts appelées villosités qui aident à absorber les nutriments dans les intestins. Chez certains enfants gravement malnutris, les villosités sont presque absentes même après une thérapie standard. Mais l'ajout d'un composé appelé teduglutide à la nourriture thérapeutique pourrait aider à restaurer la croissance des structures.

Sturgeon et ses collègues ont testé des médicaments susceptibles de réparer la muqueuse de l'intestin chez les enfants malnutris. L'équipe a découvert qu'une molécule appelée teduglutide réduisait les marqueurs de l'inflammation chez les enfants traités pour malnutrition sévère en Zambie et au Zimbabwe. Le composé, qui est utilisé pour traiter le syndrome de l'intestin court, a également favorisé la croissance des villosités, ont rapporté les chercheurs le 17 avril dans Nature Communications.

Other researchers are also developing new treatments to help children with the lasting consequences of malnutrition.

For example, children with malnutrition often have underdeveloped gut microbiomes, says Jeffrey Gordon, a microbiome researcher at Washington University School of Medicine in St. Louis (SN: 2/18/16). In most children, the rise and fall of certain types of gut bacteria follows a predictable pattern. But that pattern is disturbed in kids with malnutrition. In those kids, “there are features of the microbial community that appear younger or more immature than you would expect based on the chronological age,” Gordon says.

Those disturbances can affect development of children’s guts and immune systems, perhaps causing kids to have lasting digestive issues and immune system problems, he says.

Gordon and his colleagues developed a therapeutic food that fosters gut microbe growth (SN: 6/7/21). It is a mix of chickpea and soybean flours, peanut paste and mashed green banana. The researchers tested the microbe-fostering food against a standard therapeutic food composed of rice, lentil and milk powder, and found that it helped children gain weight faster even though the experimental food has fewer calories, Gordon’s team reported in the New England Journal of Medicine in 2021.

The reason why the babies gained weight is because of two strains of Prevotella copri bacteria, which broke down molecules in the microbe-nourishing food, the researchers reported March 19 in Nature Microbiology. Knowing how microbes and specific molecules within the foods work together may help the researchers design even better therapeutic foods to treat or even prevent malnutrition in the future, Gordon says.

Because so many children die from malnutrition, few studies have been able to determine the longer-term consequences of childhood starvation on adults. What researchers do know is that severe malnutrition or exposure to famine in childhood is associated with an increased risk of high blood pressure, cardiovascular disease, and metabolic problems such as diabetes, Ghent University’s Gonzales and his colleagues reported in BMJ Global Health in 2021. 

Part of the problem may be the high fat content of the diets that are traditionally used to treat malnutrition, Gonzales says. “It might stress the system too much [so] that the body has this long-term persistent dysregulation,” he says. Right now, treatment strategies are focused on keeping children from dying in the next year. “We’re trying ways now to really study whether we are giving children what they really need,” Gonzales says. “Are we treating them in a way that they don’t only survive, but they are also thriving?”

It’s a time-sensitive question, Trehan says. If young children don’t get proper nutrition while their brains are developing, “you’re not going to catch up no matter how good your schools and your rehab and things like that are after the fact.”

People who survive severe malnutrition in childhood may be a bit shorter than if they’d gotten enough food to grow to their genetic potential, Trehan says. That’s probably not a big deal. “We’re not trying to grow an army of basketball players,” he says. But stunting can also be an indicator of missed intellectual development (SN: 3/21/13). “We want an army of smart kids who can then do good in school and then get good jobs and then help their societies develop.” With malnutrition, “you’re really hitting a population for the long-term.”

People who had been severely malnourished as children in Congo were less likely as adults to report doing well in school, had less education and lower self-esteem than peers in their communities who were never malnourished, researchers reported in 2020 in PLOS One.

And it’s not just the people who suffered food shortages that pay the price, Gonzales says. When chronic adult health problems arise in formerly malnourished people, health systems around the world are stressed. Many people who survived malnutrition in low- or middle-income countries have since moved to wealthier nations where they may add to the disease burden, he says. “It is a global problem that requires global solutions.”