De effecten van ondervoeding op het lichaam eindigen niet wanneer er voedsel aankomt.

Denise Potvin, een verpleegster die momenteel werkt in Rafah, een stad in het zuiden van Gaza, ziet recent iets nieuws: ondervoeding bij jonge kinderen. Voor de huidige Israël-Hamas-oorlog was "dit niet iets dat behandeld zou zijn", zegt Potvin. "Nu zien we gevallen."

Vanaf 18 mei zijn 31 mensen, waaronder minstens 28 kinderen, gestorven aan ondervoeding. In Zuid-Gaza zijn tot 9 procent van de kinderen onder de 5 ondervoed, volgens de Wereldgezondheidsorganisatie. In Noord-Gaza is het aandeel groter - tot een kwart van de kinderen is ondervoed en tot 4 procent is ernstig ondervoed, volgens een eerder rapport van de organisatie. Het Integrated Food Security Phase Classification-partnerschap waarschuwde in een rapport in maart dat er een hongersnood dreigt in het noordelijke deel van Gaza en dat ook de rest van Gaza risico loopt.

De kinderen van Gaza zijn niet alleen. Kinderen in Afghanistan, Soedan, Nigeria, Jemen, Haïti, Pakistan, de Democratische Republiek Congo en andere landen ervaren ook ondervoeding als gevolg van conflicten, armoede, natuurrampen en andere factoren die hen plotseling zonder voedsel laten (SN: 1/8/20). Die abrupte ontwrichtingen kunnen leiden tot acute ondervoeding en verspilling, en - als de situatie langdurig wordt - tot chronische ondervoeding, groeiachterstand en soms dood.

Vorig jaar waren naar schatting wereldwijd 36,4 miljoen kinderen acuut ondervoed, waarvan 9,8 miljoen ernstig ondervoed, volgens het Food Security Information Network. De WHO schat dat in 2022 ongeveer 149 miljoen kinderen een groeiachterstand hadden (ze zijn te klein voor hun leeftijd) en 45 miljoen vermagering hadden (te dun voor hun lengte), met meer dan 13 miljoen met ernstige vermagering. Die cijfers omvatten niet kinderen die matig ondervoed zijn. Bijna de helft van de sterfgevallen van kinderen onder de 5 jaar, vooral kinderen in landen met lage en middeninkomens, wordt veroorzaakt door ondervoeding, zegt de WHO.

Zelfs voor de kinderen die behandeling krijgen, kan ondervoeding leiden tot een leven vol gevolgen. Deze omvatten een hoge kans op overlijden in het jaar na herstel, groeiachterstand en een verminderd vermogen om hun volledige intellectuele capaciteit te bereiken, zelfs als volwassenen.

Een lichaam dat lijdt aan ondervoeding moet energie besteden aan essentiële zaken zoals het hart en de longen in werking houden - en om dat te doen, zal het op andere belangrijke gebieden bezuinigen, zegt Indi Trehan, een kinderarts aan de University of Washington in Seattle. "Een paar dingen waar het niet veel energie aan gaat besteden, is groter worden, wat een deel van de taken van kinderlichamen is", zegt hij. "Het gaat niet veel energie besteden aan het ontwikkelen van neuronen en hersenverbindingen", aan het genezen van snijwonden en schaafwonden, of aan het op peil houden van de lichaamstemperatuur.

Een van de meest ernstige bezuinigingen is in het immuunsysteem, zegt Trehan. "Het immuunsysteem valt min of meer uit elkaar", waardoor ondervoede mensen vatbaar worden om te sterven aan infecties die goed gevoede mensen gemakkelijker kunnen overwinnen.

Zo bleek uit een overzicht van onderzoeken naar ondervoeding dat kinderen die matig ondergewicht hadden voor hun leeftijd, twee keer zo waarschijnlijk sterven aan longontsteking dan kinderen met een gezond gewicht. Evenzo zijn ondervoede kinderen met HIV vier keer zo waarschijnlijk om te sterven dan ondervoede HIV-negatieve kinderen, zo bleek uit een andere studie.

De ernst van ondervoeding wordt gemeten door de lengte, het gewicht en de bovenarmomtrek van kinderen te meten om te bepalen hoe ver ze afwijken van het gemiddelde voor hun leeftijd of lengte, zoals deze medewerker van Artsen Zonder Grenzen doet in een vluchtelingenkamp in Adre, Tsjaad, voor mensen die de voortdurende burgeroorlog in Soedan ontvluchten. Ondervoede kinderen kunnen een groeiachterstand hebben (ze zijn te klein voor hun leeftijd), vermagering (te dun voor hun lengte), of beide.

Kinderen met matige ondervoeding vallen twee tot drie standaarddeviaties onder de gemiddelde gewicht-voor-lengte score, terwijl kinderen met ernstige ondervoeding meer dan drie standaarddeviaties onder het gemiddelde vallen. Kinderen met ernstige acute ondervoeding kunnen ook zwelling in de handen en voeten hebben, bekend als nutritioneel oedeem of kwashiorkor, en kunnen zo ziek zijn dat ze niet kunnen eten.

In Rafah ziet Potvin, die werkt met de internationale medische humanitaire organisatie Artsen Zonder Grenzen, ook bekend onder de Franse afkorting MSF, de versterkende dynamiek tussen ondervoeding en het immuunsysteem zich afspelen.

"Je ziet iedereen in tenten wonen, overvolle situaties, situaties met gebrek aan toegang tot schoon water en hygiëne en sanitaire voorzieningen", zegt ze. Die omstandigheden kunnen het risico vergroten dat ondervoede kinderen besmettelijke ziekten oplopen die op hun beurt ondervoeding erger kunnen maken. In de MSF-klinieken in Rafah "zien we veel luchtweginfecties, diarreeziekten en verschillende huidaandoeningen", zegt Potvin.

Het bestrijden van ondervoeding is niet zo eenvoudig als een kind voedsel geven. Wereldwijd krijgt slechts 3 procent van de kinderen met ernstige acute ondervoeding levensreddende behandeling, aldus schattingen van MSF. Ongeveer 1 op de 5 kinderen die worden opgenomen voor ernstige ondervoeding zal overlijden voordat ze worden ontslagen, zegt Gerard Bryan Gonzales, een volksgezondheidsvoedingsdeskundige aan de Universiteit van Gent in België.

Zelfs na thuiskomst lopen kinderen het risico te sterven. Uit een in 2018 gepubliceerde review van meerdere studies in PLOS One bleek dat tot 10 procent van de ernstig ondervoede kinderen sterft in het jaar na het verlaten van het ziekenhuis. Geëxtrapoleerd naar een wereldwijd niveau kan dat betekenen dat honderdduizenden tot miljoenen ernstig ondervoede kinderen sterven, zelfs nadat ze zijn behandeld voor ondervoeding. Het werkelijke cijfer kan nog hoger liggen, omdat tot 45 procent van de kinderen uit de studie is gestopt en hun lot dus niet kon worden vastgesteld, zo meldden de onderzoekers.

In een studie van ernstig ondervoede kinderen in Kenia ontdekten Gonzales en collega's dat ongeveer 10 procent van de kinderen, 177 van de 1.704, opnieuw in het ziekenhuis belandden na ontslag.

Het is onduidelijk waarom zoveel kinderen sterven na behandeling voor ondervoeding, zegt James Njunge, een biochemicus bij het KEMRI-Wellcome Trust Research Programma in Kilifi, Kenia. Wat bekend is, is dat tegen de tijd dat kinderen ondervoed zijn, er in hun lichaam een complexe cascade is begonnen die mogelijk niet volledig omkeerbaar is.

Njunge en zijn collega's bestuderen het bloed en afval van kinderen die stierven aan ernstige ondervoeding na het verlaten van ziekenhuizen in meerdere landen. Het team hoopt te leren of bepaalde eiwitten, hormonen, voedingsstoffen, darmmicroben of andere factoren de dood van de kinderen kunnen verklaren.

Zowel ontsteking als beschadigd metabolisme waren geassocieerd met de dood bij ernstig ondervoede kinderen in Kenia en Malawi, meldde Njunge en collega's in Science Advances in 2022. Maar er is nog een ander tegenstrijdige factor. Sommige gezinnen brengen hun kinderen misschien naar huis voordat ze volledig hersteld zijn, tegen medisch advies in, zegt Njunge, omdat de ouders moeten zorgen voor andere kinderen of weer aan het werk moeten.

Zelfs wanneer kinderen herstellen en qua gewicht hun leeftijdsgenoten inhalen, kunnen perioden van ondervoeding interne schade veroorzaken die jaren kan aanhouden. Recente studies suggereren dat sommige ondervoede kinderen een "zeer, zeer agressieve" ontsteking hebben tegen actieve infecties of stukjes bacteriën die mogelijk uit hun darmen lekken, zegt Njunge.

"De ontstekingsreactie is bedoeld om je te beschermen tegen deze ziekteverwekkers," zegt hij, maar als deze te sterk is, kan ze weefsels en organen beschadigen. Bovendien kan ontsteking het vermogen van het lichaam om voedingsstoffen op te nemen en te gebruiken, verminderen, zegt hij. "Al deze factoren kunnen leiden tot orgaanschade en dat leidt uiteindelijk tot sterfte."

Vergeleken met goed gevoede kinderen in hun gemeenschappen hadden 264 ernstig ondervoede kinderen in Zimbabwe en Zambia nog steeds tekenen van hoge ontsteking in hun bloed een jaar na het verlaten van het ziekenhuis, zo meldde Jonathan Sturgeon, een kinderarts aan de Queen Mary University of London, en zijn collega's op 28 februari in Science Translational Medicine. "Het feit dat [ontsteking] minstens een jaar na ontslag voortduurde was heel verrassend," zegt Sturgeon.

En de ontsteking zit niet alleen in het bloed van de kinderen. Het is ook zichtbaar in hun darmen, zegt Sturgeon. Normaal gesproken hebben de darmwanden van mensen kleine, vingerachtige structuren die villi worden genoemd. Deze kleine vingersolemu verhogen het oppervlak dat voedingsstoffen kan opnemen. Maar bij kinderen met ernstige ondervoeding worden de villi "heel stomp, heel plat, heel dun, heel broos", zegt Sturgeon. Die veranderingen "weerspiegelen enkele van de veranderingen in de ontstoken darm die je ziet bij kinderen uit het Westen met een ontstoken darmziekte."

Die verandering in de villi zou kunnen betekenen dat zelfs nadat ondervoeding is geëindigd, kinderen mogelijk blijvende problemen hebben met het opnemen van voedingsstoffen die hun lichaam nodig heeft om goed te groeien en zich te ontwikkelen, waardoor ze mogelijk een leven lang gezondheidsproblemen krijgen.

Ondervoeding vermindert de groei van vingerachtige uitgroeiingen genaamd villi (linksboven) die helpen bij de absorptie van voedingsstoffen in de darmen. Bij sommige kinderen met ernstige ondervoeding zijn de villi bijna afwezig (rechtsboven) zelfs na standaardtherapie (linksonder). Maar het toevoegen van een stof genaamd teduglutide aan therapeutisch voedsel kan helpen de groei van de structuren te herstellen (rechtsonder).

Sturgeon en collega's hebben medicijnen getest die het darmslijmvlies bij ondervoede kinderen kunnen repareren. Het team ontdekte dat een molecuul genaamd teduglutide de markers van ontsteking verminderde bij kinderen die werden behandeld voor ernstige ondervoeding in Zambia en Zimbabwe. De stof, die wordt gebruikt om kortdarmsyndroom te behandelen, herstelde ook de groei van villi, zo meldde de onderzoekers op 17 april in Nature Communications.

Other researchers are also developing new treatments to help children with the lasting consequences of malnutrition.

For example, children with malnutrition often have underdeveloped gut microbiomes, says Jeffrey Gordon, a microbiome researcher at Washington University School of Medicine in St. Louis (SN: 2/18/16). In most children, the rise and fall of certain types of gut bacteria follows a predictable pattern. But that pattern is disturbed in kids with malnutrition. In those kids, “there are features of the microbial community that appear younger or more immature than you would expect based on the chronological age,” Gordon says.

Those disturbances can affect development of children’s guts and immune systems, perhaps causing kids to have lasting digestive issues and immune system problems, he says.

Gordon and his colleagues developed a therapeutic food that fosters gut microbe growth (SN: 6/7/21). It is a mix of chickpea and soybean flours, peanut paste and mashed green banana. The researchers tested the microbe-fostering food against a standard therapeutic food composed of rice, lentil and milk powder, and found that it helped children gain weight faster even though the experimental food has fewer calories, Gordon’s team reported in the New England Journal of Medicine in 2021.

The reason why the babies gained weight is because of two strains of Prevotella copri bacteria, which broke down molecules in the microbe-nourishing food, the researchers reported March 19 in Nature Microbiology. Knowing how microbes and specific molecules within the foods work together may help the researchers design even better therapeutic foods to treat or even prevent malnutrition in the future, Gordon says.

Because so many children die from malnutrition, few studies have been able to determine the longer-term consequences of childhood starvation on adults. What researchers do know is that severe malnutrition or exposure to famine in childhood is associated with an increased risk of high blood pressure, cardiovascular disease, and metabolic problems such as diabetes, Ghent University’s Gonzales and his colleagues reported in BMJ Global Health in 2021. 

Part of the problem may be the high fat content of the diets that are traditionally used to treat malnutrition, Gonzales says. “It might stress the system too much [so] that the body has this long-term persistent dysregulation,” he says. Right now, treatment strategies are focused on keeping children from dying in the next year. “We’re trying ways now to really study whether we are giving children what they really need,” Gonzales says. “Are we treating them in a way that they don’t only survive, but they are also thriving?”

It’s a time-sensitive question, Trehan says. If young children don’t get proper nutrition while their brains are developing, “you’re not going to catch up no matter how good your schools and your rehab and things like that are after the fact.”

People who survive severe malnutrition in childhood may be a bit shorter than if they’d gotten enough food to grow to their genetic potential, Trehan says. That’s probably not a big deal. “We’re not trying to grow an army of basketball players,” he says. But stunting can also be an indicator of missed intellectual development (SN: 3/21/13). “We want an army of smart kids who can then do good in school and then get good jobs and then help their societies develop.” With malnutrition, “you’re really hitting a population for the long-term.”

People who had been severely malnourished as children in Congo were less likely as adults to report doing well in school, had less education and lower self-esteem than peers in their communities who were never malnourished, researchers reported in 2020 in PLOS One.

And it’s not just the people who suffered food shortages that pay the price, Gonzales says. When chronic adult health problems arise in formerly malnourished people, health systems around the world are stressed. Many people who survived malnutrition in low- or middle-income countries have since moved to wealthier nations where they may add to the disease burden, he says. “It is a global problem that requires global solutions.”