ADHD negli adulti: Nuovi test dei sintomi, criteri diagnostici necessari.

Molti clinici oggi valutano i sintomi dell'ADHD negli adulti attraverso due prospettive: attenendosi strettamente al Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) o la visione del clinico informato o ricercatore che modifica questi criteri in base alla letteratura di ricerca pertinente.

Spesso, chi adotta la seconda prospettiva ritiene che i criteri del DSM-5 siano troppo stretti e limitanti - persino problematici - per valutare accuratamente i sintomi dell'ADHD o dell'ADD negli adulti. E hanno ragione. I criteri del DSM-5 per l'ADHD - dai limiti di età arbitrari alle descrizioni ambigue dei sintomi - sono preoccupanti perché non riflettono accuratamente le esperienze osservate delle persone in questa specifica popolazione o le ricerche pertinenti. Il clinico informato sull'ADHD ne è consapevole e utilizza conoscenze cliniche e di ricerca di prima mano per sviluppare strategie di gestione e trattamento efficaci. Ciò solleva la domanda: il DSM-5 aiuta o ostacola la diagnosi accurata dell'ADHD negli adulti?

Secondo il DSM-5, una diagnosi di ADHD negli adulti è giustificata, in parte, se:

I sintomi di ADHD elencati nel DSM sono stati sviluppati per bambini. Questo si può vedere dalla formulazione di alcuni sintomi, come "non riesce a giocare tranquillamente" o "guidato da un motore" negli elementi iperattivi/impulsivi. Queste formulazioni non si traducono bene nell'esperienza degli adulti. Pochi adulti con ADHD userebbero questi termini per descrivere la loro esperienza quotidiana con la condizione, lasciando ai clinici l'interpretazione di questi elementi nella pratica clinica con gli adulti.

Alcuni sintomi del DSM-5 includono chiarimenti tra parentesi per catturare esperienze adolescenziali e adulte. Questi cambiamenti potrebbero aver portato ad un aumento delle diagnosi di ADHD, perché vengono considerati come sintomi aggiuntivi anche quando il sintomo radice che modificano non viene riconosciuto. Ma il problema persistente è che queste frasi sono state essenzialmente inventate dai comitati del DSM-5. Poco o nessun sforzo è stato fatto per testarle empiricamente per la loro relazione con l'ADHD, con il sintomo radice che chiariscono e per quanto facilmente facilitano una diagnosi accurata. Inoltre, non è stata fornita alcuna guida su come queste frasi dovrebbero chiarire i sintomi esistenti o essere considerate come sintomi "nuovi". Questo è un problema significativo.

La nostra recente ricerca ha evidenziato una correlazione molto bassa tra molti di questi chiarimenti e i loro sintomi radice nel DSM-5. Ad esempio, nel commento tra parentesi relativo al sintomo di inattenzione di sembrare distratto quando si parla, il sintomo sembra in realtà essere altrettanto o più relazionato all'ansia, rendendolo un sintomo inadeguato per l'ADHD.

Potrebbe essere meglio per i clinici ignorare semplicemente questi commenti tra parentesi per il momento e lavorare con il paziente per avere una miglior comprensione dei sintomi, che possono sicuramente essere riveduti in entrambi i domini.

L'elenco dei sintomi associati all'ADHD nel DSM-5, soprattutto quelli legati all'attenzione, dovrebbe essere rinominato o ampliato per gli adulti. Un modo migliore per pensare e individuare questi sintomi è come problemi con le funzioni esecutive (EF). Queste funzioni metacognitive - consapevolezza di sé, memoria di lavoro, autodeterminazione e altro - ci permettono di raggiungere i nostri obiettivi. Con l'ADHD, la persistenza è deficitaria per una varietà di ragioni legate a un'alterazione delle funzioni esecutive:

L'elenco del DSM-5 di sintomi iperattivi per gli adulti contiene troppe descrizioni non specifiche e inapplicabili. Prestare maggiore attenzione alle presentazioni cross-modalità dell'impulsività fornisce un miglior metodo di valutazione:

I seguenti sintomi di impulsività non sono esplicitamente elencati nei criteri del DSM-5, ma sono aspetti significativi dell'ADHD negli adulti:

Il DSM-5 afferma che diversi sintomi dell'ADHD devono presentarsi prima dei 12 anni per giustificare una diagnosi. Ma la natura non rispetta un numero come "12" - l'insorgenza dei sintomi dell'ADHD nella vita delle persone può verificarsi in qualsiasi momento. Nella grande maggioranza dei casi, i sintomi dell'ADHD si manifestano prima dei 18 o 21 anni. Ma c'è comunque una piccola percentuale (fino al 10%) che non rientra in questi parametri, o che potrebbe addirittura sviluppare un ADHD acquisito. Ad esempio, un atleta di sport estremi che ha subito molti traumi cranici potrebbe teoricamente sviluppare una forma di ADHD secondaria a lesione cerebrale traumatica (TCM).

Inoltre, i genitori dei bambini con ADHD tendono a ricordare in modo inaccurato l'età dell'insorgenza dei sintomi. La maggior parte dei genitori sbaglia di circa tre o cinque anni, molto più tardi rispetto a quanto documentato nei grafici, secondo le nostre ricerche. Anche gli adulti commettono lo stesso errore valutando i loro sintomi. Pertanto, il criterio dell'età di insorgenza è troppo poco affidabile per noi nella diagnosi.

Clinicians should still ask the patient about age of onset, but age should not be a lynchpin for core diagnostic purposes. One rule of thumb is to subtract three to five years from the age provided as likely reflecting a more accurate onset. But in general the age of onset should be ignored as a diagnostic criterion.

It’s also critical to note that the DSM’s symptom threshold or cutoff for a diagnosis of ADHD was based on field trials that included more boys than girls. Clinicians should factor in these discrepancies by using rating scales that have norms that are unique to each sex. This is especially so when evaluating girls and women. As for the five-symptom threshold requirement for diagnosis, research has shown that four symptoms, at least for adults, is enough to indicate the presence of ADHD.

How much ineffective functioning is enough to prove the presence of ADHD? While vague in the DSM-5, true impairment may be determined by clinicians looking at the major domains — health, occupation, education, driving, relationships — and assessing whether adverse or negative consequences have occurred because of ADHD behaviors. These negative consequences can include but are not limited to:

ADHD adversely affects self-awareness, which can cause individuals to under-report symptoms and levels of impairment. To counter this, self-reports must be corroborated by someone who knows the patient well. These accounts should also be checked against documented records.

Why does weak or incomplete DSM-5 criteria matter? ADHD is one of the most impairing outpatient disorders. If left undiagnosed and untreated (or improperly diagnosed and treated), ADHD can impact quality of life and pose significant health problems. ADHD, however, remains among the most treatable disorders in psychiatry.

The components of an optimal ADHD treatment program should include:

I also recommend that adults learn about and choose ADHD-friendly occupations. These professions typically allow for more physical movement, require fewer periods of sustained attention, are more flexible, provide for more immediate feedback and accountability, and play to the individual’s strengths.

The content for this article was derived from the ADDitude Expert Webinar “Navigating the Life Stages of ADHD: Key Concerns in Diagnosing and Treating Adults with ADHD” by Russell Barkley, Ph.D. (available as ADDitude ADHD Experts Podcast episode #323), which was broadcast live on September 8, 2020. Dr. Barkley is a Clinical Professor of Psychiatry at Virginia Commonwealth University Medical Center in Richmond, VA and is the author of Taking Charge of Adult ADHD (#CommissionsEarned) (Guilford Press), among many other books, clinical manuals, and rating scales.

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