TDAH en adultos: Nuevas pruebas de síntomas y criterios de diagnóstico necesarios.
La mayoría de los médicos evalúan hoy en día los síntomas del TDAH en adultos a través de una de estas dos perspectivas: siguiendo estrictamente el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5), o adoptando la visión del médico o investigador informado que ajusta estos criterios basándose en la literatura de investigación relevante.
Más a menudo que no, este último considera que los criterios del DSM-5 por sí solos son demasiado estrechos y restrictivos, e incluso problemáticos, para evaluar con precisión los síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en adultos. Y tienen razón. Los criterios del DSM-5 para el TDAH, desde los límites de edad arbitrarios hasta las descripciones ambiguas de los síntomas, son preocupantes porque no reflejan con precisión las experiencias observadas de las personas en esta población específica ni la investigación aplicable. El médico informado sobre el TDAH sabe esto y utiliza conocimientos clínicos y de investigación de primera mano para desarrollar estrategias de manejo y tratamiento efectivas. Lo cual plantea la pregunta: ¿El DSM-5 ayuda o dificulta el diagnóstico preciso del TDAH en adultos?
Según el DSM-5, un diagnóstico de TDAH en adultos está justificado, en parte, si:
Los síntomas de TDAH enumerados en el DSM fueron desarrollados para niños. Esto se puede ver en la redacción de ciertos síntomas, como "no puede jugar en silencio" o "impulsado por un motor" en los elementos hiperactivos/impulsivos. Estas formulaciones no se traducen bien a la experiencia de los adultos. Pocos adultos con TDAH usarían estos términos para describir su experiencia diaria con la condición, lo que deja a los médicos extrapolar estos elementos a la práctica clínica con adultos.
[Leer: Guía completa de diagnóstico y pruebas de TDAH]
Algunos síntomas del DSM-5 incluyen aclaraciones parentéticas destinadas a capturar las experiencias de adolescentes y adultos. Estos cambios pueden haber llevado a un aumento en los diagnósticos de TDAH, porque se cuentan como síntomas adicionales incluso cuando el síntoma raíz que modifican no está respaldado. Pero el problema persistente es que estas frases fueron inventadas esencialmente por los comités del DSM-5. Se hizo poco o ningún esfuerzo para probar empíricamente su relación con el TDAH, con el síntoma raíz que aclaran, y en qué medida facilitan un diagnóstico preciso. Además, no se ofreció ninguna guía sobre si estas frases deberían aclarar síntomas existentes o tratarse como síntomas "nuevos". Este es un problema significativo.
Nuestra investigación reciente encontró una correlación muy baja entre muchas de estas aclaraciones y sus síntomas raíz en el DSM-5. En el comentario parentético para el síntoma de inatención de parecer distraído cuando se le habla, por ejemplo, el síntoma parece estar igualmente o más relacionado con la ansiedad, lo que lo convierte en un síntoma deficiente para el TDAH.
Puede ser mejor que los médicos simplemente ignoren estos comentarios parentéticos por ahora, y trabajen con el paciente para obtener una mejor comprensión de los síntomas, que ciertamente pueden mejorarse en ambos dominios.
La lista de síntomas asociados con el TDAH en el DSM-5, especialmente los que reflejan la falta de atención, debería ser renombrada o ampliada para adultos. Una mejor manera de pensar y detectar estos síntomas es considerarlos como problemas con la función ejecutiva (EF). Estas funciones metacognitivas, como la autoconciencia, la memoria de trabajo, la autodeterminación y más, nos permiten alcanzar metas. Con el TDAH, la persistencia es deficiente por una variedad de razones relacionadas con la disfunción ejecutiva:
[Aprender: La mente del TDAH en adultos: conexiones de la función ejecutiva]
El DSM-5 enumera demasiados síntomas de hiperactividad poco específicos e inaplicables para adultos. Prestar más atención a las presentaciones cruzadas de la impulsividad proporciona un mejor método de evaluación:
Los siguientes síntomas de la impulsividad no se mencionan explícitamente en los criterios del DSM-5, pero son facetas significativas del TDAH en adultos:
El DSM-5 establece que varios síntomas del TDAH deben presentarse antes de los 12 años para justificar un diagnóstico. Pero la naturaleza no respeta un número como "12" - el inicio de los síntomas de TDAH en la vida de las personas puede ocurrir en cualquier momento. En la gran mayoría de los casos, los síntomas del TDAH se presentan antes de los 18 o 21 años. Pero aún hay un pequeño porcentaje (hasta un 10 por ciento) que no cumple con estos parámetros, o incluso que puede desarrollar un TDAH adquirido. Por ejemplo, un atleta de deportes extremos que sufrió muchos traumatismos craneales teóricamente puede desarrollar una forma de TDAH secundario a una lesión cerebral traumática (LCT).
Además, los padres de niños con TDAH suelen recordar de manera inexacta la edad de inicio de los síntomas. Según nuestra investigación, la mayoría de los padres se equivocan en aproximadamente tres a cinco años, mucho más tarde de lo documentado en las tablas. Los adultos cometen el mismo error al evaluar sus propios síntomas. Por lo tanto, el criterio de edad de inicio es demasiado poco confiable para nosotros en el diagnóstico.
Clinicians should still ask the patient about age of onset, but age should not be a lynchpin for core diagnostic purposes. One rule of thumb is to subtract three to five years from the age provided as likely reflecting a more accurate onset. But in general the age of onset should be ignored as a diagnostic criterion.
It’s also critical to note that the DSM’s symptom threshold or cutoff for a diagnosis of ADHD was based on field trials that included more boys than girls. Clinicians should factor in these discrepancies by using rating scales that have norms that are unique to each sex. This is especially so when evaluating girls and women. As for the five-symptom threshold requirement for diagnosis, research has shown that four symptoms, at least for adults, is enough to indicate the presence of ADHD.
How much ineffective functioning is enough to prove the presence of ADHD? While vague in the DSM-5, true impairment may be determined by clinicians looking at the major domains — health, occupation, education, driving, relationships — and assessing whether adverse or negative consequences have occurred because of ADHD behaviors. These negative consequences can include but are not limited to:
ADHD adversely affects self-awareness, which can cause individuals to under-report symptoms and levels of impairment. To counter this, self-reports must be corroborated by someone who knows the patient well. These accounts should also be checked against documented records.
Why does weak or incomplete DSM-5 criteria matter? ADHD is one of the most impairing outpatient disorders. If left undiagnosed and untreated (or improperly diagnosed and treated), ADHD can impact quality of life and pose significant health problems. ADHD, however, remains among the most treatable disorders in psychiatry.
The components of an optimal ADHD treatment program should include:
I also recommend that adults learn about and choose ADHD-friendly occupations. These professions typically allow for more physical movement, require fewer periods of sustained attention, are more flexible, provide for more immediate feedback and accountability, and play to the individual’s strengths.
The content for this article was derived from the ADDitude Expert Webinar “Navigating the Life Stages of ADHD: Key Concerns in Diagnosing and Treating Adults with ADHD” by Russell Barkley, Ph.D. (available as ADDitude ADHD Experts Podcast episode #323), which was broadcast live on September 8, 2020. Dr. Barkley is a Clinical Professor of Psychiatry at Virginia Commonwealth University Medical Center in Richmond, VA and is the author of Taking Charge of Adult ADHD (#CommissionsEarned) (Guilford Press), among many other books, clinical manuals, and rating scales.
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