TDAH chez les adultes : nouveaux tests de symptômes, critères diagnostiques nécessaires.
La plupart des cliniciens évaluent aujourd'hui les symptômes du TDAH chez l'adulte à travers l'une des deux lentilles suivantes : en adhérant strictement au Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) ou en adoptant l'avis d'un clinicien ou d'un chercheur informé qui ajuste ces critères en fonction de la littérature de recherche pertinente.
Le plus souvent, ces derniers considèrent les critères du DSM-5 à eux seuls trop étroits et contraignants – voire problématiques – pour évaluer avec précision les symptômes du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH ou TDA) chez un adulte. Et ils ont raison. Les critères du DSM-5 pour le TDAH – depuis les limites d’âge arbitraires jusqu’aux descriptions ambiguës des symptômes – sont préoccupants car ils ne reflètent pas avec précision les expériences observées des individus dans cette population spécifique ou les recherches applicables. Le clinicien averti du TDAH le sait et utilise ses connaissances cliniques et de recherche de première main pour développer des stratégies de gestion et de traitement efficaces. Ce qui soulève la question suivante : le DSM-5 aide-t-il ou nuit-il au diagnostic précis du TDAH chez les adultes ?
Selon le DSM-5, un diagnostic de TDAH chez l’adulte est justifié, en partie, si :
Les symptômes du TDAH répertoriés dans le DSM ont été développés pour les enfants. On le voit dans la formulation de certains symptômes, comme « ne peut pas jouer tranquillement » ou « entraîné par un moteur » dans les items hyperactifs/impulsifs. Ces formulations ne se traduisent pas bien par l’expérience adulte. Peu d’adultes atteints de TDAH utiliseraient ces termes pour décrire leur expérience quotidienne de la maladie, laissant les cliniciens extrapoler ces éléments dans la pratique clinique auprès des adultes.
Certains symptômes du DSM-5 incluent des clarifications entre parenthèses destinées à capturer les expériences des adolescents et des adultes. Ces changements peuvent avoir conduit à une augmentation des diagnostics de TDAH, car ils sont considérés comme des symptômes supplémentaires même lorsque le symptôme racine qu’ils modifient n’est pas reconnu. Mais le problème persistant est que ces expressions ont été essentiellement inventées par les comités du DSM-5. Peu ou pas d'efforts ont été faits pour tester empiriquement leur relation avec le TDAH, avec les symptômes fondamentaux qu'ils clarifient et dans la mesure où ils facilitent un diagnostic précis. De plus, aucune indication n’a été proposée quant à savoir si ces phrases devaient clarifier les symptômes existants ou être traitées comme de « nouveaux » symptômes. Il s’agit d’un problème important.
Nos recherches récentes ont révélé une très faible corrélation entre bon nombre de ces clarifications et leurs symptômes fondamentaux dans le DSM-5. Dans le commentaire entre parenthèses sur le symptôme d'inattention qui semble être une distraction lorsqu'on lui parle, par exemple, le symptôme semble en réalité être autant ou plus lié à l'anxiété, ce qui en fait un mauvais symptôme du TDAH.
Il serait peut-être préférable que les cliniciens ignorent simplement ces commentaires entre parenthèses pour le moment et travaillent avec le patient pour mieux comprendre les symptômes, qui peuvent certainement être retravaillés dans les deux domaines.
La liste des symptômes associés au TDAH du DSM-5, en particulier ceux reflétant l’inattention, devrait être renommée ou élargie pour les adultes. Une meilleure façon de réfléchir et de détecter ces symptômes consiste à considérer les problèmes de fonctionnement exécutif (FE). Ces fonctions métacognitives – conscience de soi, mémoire de travail, motivation personnelle, etc. – nous permettent d’atteindre nos objectifs. Dans le cas du TDAH, la persévérance est déficiente pour diverses raisons liées au dysfonctionnement exécutif :
Le DSM-5 répertorie trop de symptômes d’hyperactivité non spécifiques et inapplicables chez les adultes. Accorder plus d’attention aux présentations intermodales de l’impulsivité fournit une meilleure méthode d’évaluation :
Les symptômes d’impulsivité suivants ne sont pas clairement mentionnés dans les critères du DSM-5, mais ils constituent des facettes importantes du TDAH chez l’adulte :
Le DSM-5 stipule que plusieurs symptômes du TDAH doivent se présenter avant l’âge de 12 ans pour mériter un diagnostic. Mais la nature ne respecte pas un nombre comme « 12 » : l’apparition des symptômes du TDAH dans la vie des gens peut en réalité survenir à tout moment. Dans la grande majorité des cas, les symptômes du TDAH se manifestent avant l’âge de 18 ou 21 ans. Mais il existe encore un petit pourcentage (jusqu’à 10 %) qui ne correspondent pas à ces paramètres, ou qui peuvent même développer un TDAH acquis. Un athlète de sports extrêmes, par exemple, qui a subi de nombreux traumatismes crâniens peut théoriquement développer une forme de TDAH secondaire à un traumatisme crânien (TCC).
De plus, les parents d’enfants atteints de TDAH ont tendance à se souvenir de manière inexacte de l’âge d’apparition des symptômes. La plupart des parents ont en fait un retard d'environ trois à cinq ans, bien plus tard que ce qui est réellement documenté dans les graphiques, selon nos recherches. Les adultes font la même erreur lorsqu’ils évaluent leurs propres symptômes. Ainsi, le critère de l’âge d’apparition est trop peu fiable pour nous dans le diagnostic.
Les cliniciens doivent toujours interroger le patient sur l’âge d’apparition de la maladie, mais l’âge ne doit pas être la clé de voûte des objectifs diagnostiques fondamentaux. Une règle empirique consiste à soustraire trois à cinq ans de l’âge indiqué, ce qui reflète probablement un début plus précis. Mais en général, l’âge d’apparition doit être ignoré comme critère diagnostique.
Il est également essentiel de noter que le seuil de symptômes ou le seuil de diagnostic du TDAH du DSM était basé sur des essais sur le terrain incluant plus de garçons que de filles. Les cliniciens doivent prendre en compte ces écarts en utilisant des échelles d’évaluation comportant des normes propres à chaque sexe. Cela est particulièrement vrai lors de l’évaluation des filles et des femmes. Quant au seuil de cinq symptômes requis pour le diagnostic, la recherche a montré que quatre symptômes, au moins pour les adultes, suffisent pour indiquer la présence du TDAH.
Dans quelle mesure le fonctionnement inefficace est-il suffisant pour prouver la présence du TDAH ? Bien que vague dans le DSM-5, la véritable déficience peut être déterminée par des cliniciens examinant les principaux domaines – santé, profession, éducation, conduite automobile, relations – et évaluant si des conséquences indésirables ou négatives se sont produites en raison des comportements de TDAH. Ces conséquences négatives peuvent inclure, sans toutefois s'y limiter :
Le TDAH affecte négativement la conscience de soi, ce qui peut amener les individus à sous-déclarer leurs symptômes et leurs niveaux de déficience. Pour contrer cela, les auto-évaluations doivent être corroborées par une personne qui connaît bien le patient. Ces comptes doivent également être vérifiés par rapport aux enregistrements documentés.
Pourquoi les critères DSM-5 faibles ou incomplets sont-ils importants ? Le TDAH est l’un des troubles ambulatoires les plus invalidants. S’il n’est ni diagnostiqué ni traité (ou mal diagnostiqué et traité), le TDAH peut avoir un impact sur la qualité de vie et poser des problèmes de santé importants. Le TDAH reste cependant l’un des troubles les plus traitables en psychiatrie.
Les éléments d’un programme de traitement optimal du TDAH devraient inclure :
Je recommande également aux adultes de se renseigner et de choisir des professions adaptées au TDAH. Ces professions permettent généralement plus de mouvements physiques, nécessitent moins de périodes d’attention soutenue, sont plus flexibles, offrent une rétroaction et une responsabilisation plus immédiates et exploitent les points forts de l’individu.
Le contenu de cet article est dérivé du webinaire ADDitude Expert « Naviguer dans les étapes de la vie du TDAH : principales préoccupations en matière de diagnostic et de traitement des adultes atteints de TDAH » par Russell Barkley, Ph.D. (disponible en tant qu'épisode n° 323 du podcast ADDitude ADHD Experts), diffusé en direct le 8 septembre 2020. Le Dr Barkley est professeur clinicien de psychiatrie au Virginia Commonwealth University Medical Center à Richmond, en Virginie et est l'auteur de Taking Charge of Adult. TDAH (#CommissionsEarned) (Guilford Press), parmi de nombreux autres livres, manuels cliniques et échelles d'évaluation.
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