Les critères du DSM-5 pour le TDAH sont défectueux : comment diagnostiquer plus précisément les symptômes.

3 octobre 2023

Il y a environ 25 ans, lorsque ADDitude a publié sa première newsletter, le diagnostic du TDAH était basé sur des critères publiés dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Version III-C. Les critères diagnostiques du DSM-IV adoptés deux ans plus tard étaient les plus scientifiquement validés à ce jour.

Ses 18 symptômes étaient répartis de manière égale dans deux listes : problèmes d'inattention vs problèmes d'hyperactivité-impulsivité. Pour justifier un diagnostic, un patient devait présenter au moins six symptômes sur l'une ou l'autre liste, souffrir d'une altération dans une ou plusieurs activités majeures de la vie (à la maison, à l'école, dans la communauté, avec les pairs) et commencer à présenter des symptômes avant l'âge de sept ans. De plus, les symptômes ne pouvaient pas être mieux expliqués par une autre condition.

Cependant, des problèmes subsistaient. Le comité chargé des critères du TDAH pour le DSM-5 espérait améliorer la rigueur et l'exactitude diagnostique du DSM. Il a proposé des recommandations qui reflétaient les résultats de recherches indépendantes. Malheureusement, bon nombre de ces recommandations ont été rejetées par des comités de rang supérieur, peut-être en partie par crainte qu'elles n'augmentent considérablement la prévalence des diagnostics de TDAH. Par conséquent, les critères du TDAH dans le DSM-5, publié en 2013, ne représentaient que des améliorations modestes.

Le DSM-5 ne capture pas le TDAH de manière précise car ses critères ne le conçoivent pas comme un trouble de la fonction exécutive (FE) et de l'autorégulation (AR). Cette limitation réduit considérablement le concept de TDAH, le trivialise en tant que simple déficit d'attention et décourage les cliniciens de poser un diagnostic en se concentrant sur la plus large gamme d'altérations inhérentes au TDAH. Ces altérations affectent l'inhibition exécutive, la prise de conscience de soi, la mémoire de travail, l'autorégulation émotionnelle, l'auto-motivation, la planification/résolution de problèmes et d'autres fonctions généralement non associées au TDAH. Les ignorer limite le diagnostic et, en fin de compte, le traitement pour de nombreux patients.

Dans le DSM-5, des symptômes qualifiants ont été ajoutés après chaque énumération d'un symptôme pour aider les cliniciens à comprendre son expression au-delà de l'enfance. Cependant, des problèmes se posent avec ces clarifications :

[Lire : Le TDAH chez les adultes est différent. La plupart des critères diagnostiques ignorent ce fait.]

Ces clarifications n'étaient pas non plus basées sur une quelconque théorie du TDAH, comme la théorie FE-AR.

Ainsi, tant que le statut de ces clarifications entre parenthèses ne sera pas mieux étudié, les cliniciens feraient mieux de les ignorer lors du diagnostic d'un TDAH chez un adolescent ou un adulte.

Les cliniciens peuvent garantir des diagnostics plus précis et des soins plus appropriés en suivant ces cinq recommandations :

Les six des neuf symptômes hyperactifs-impulsifs de la liste du DSM reflètent une activité excessive, bien que l'impulsivité soit considérée comme un symptôme de TDAH plus répandu depuis les 40 dernières années. Dans le meilleur des cas, l'hyperactivité est le reflet de l'inhibition déficiente du mouvement moteur chez les jeunes enfants, puis de l'incapacité à réguler ce mouvement selon les demandes de la situation (par exemple, les consignes de l'enseignant pour accomplir des tâches assises). Ces symptômes diminuent fortement au cours du développement et ont peu de valeur diagnostique à la fin de l'adolescence. C'est l'une des raisons pour lesquelles les cliniciens avant les années 1980 pensaient que le trouble disparaissait avant l'âge adulte, ce que nous savons maintenant être faux pour la plupart des personnes.

[Recherche : Seuls 1 sur 10 des enfants atteints de TDAH verront leurs symptômes disparaître]

L'inhibition déficiente peut se manifester non seulement dans la parole (actuellement, les critères du DSM incluent seulement trois symptômes verbaux), mais aussi dans le comportement moteur, la cognition, la motivation et l'émotion. Les cliniciens devraient rechercher l'une des manifestations suivantes :

De nombreuses recherches montrent que ces aspects de la mauvaise autorégulation sont aussi courants chez les personnes atteintes de TDAH que les symptômes traditionnels du DSM et, avec l'âge, plus courants que les symptômes d'hyperactivité.

... particulièrement ceux impliquant une altération de la prise de conscience de soi, de la mémoire de travail, de l'autorégulation émotionnelle, de l'auto-motivation et de la gestion du temps. Cela encouragera les cliniciens à élargir leur champ d'observation au-delà des symptômes du DSM lorsqu'ils mènent des entretiens ou choisissent des échelles d'évaluation.

Une fois l'évaluation terminée, les cliniciens devraient expliquer aux clients pourquoi leur état est si grave, altérant et omniprésent dans les principaux domaines de la vie. Cela aidera également les cliniciens et les parents à comprendre pourquoi les adolescents (et les jeunes adultes) semblent se sortir du TDAH, basé sur les critères du DSM, alors qu'ils sont beaucoup moins susceptibles de surmonter leurs déficits de FE-AR (et que ces altérations peuvent augmenter avec l'âge).

Les recherches suggèrent que les femmes dans la population générale, du moins pendant l'enfance et l'adolescence, ne présentent pas une gravité des symptômes aussi importante que leurs pairs masculins.1 Cela rend plus difficile pour une femme de répondre aux critères du DSM. Autre facteur compliquant : étant donné que les hommes étaient surreprésentés dans les essais sur le terrain pour les versions antérieures du DSM, le seuil des symptômes était biaisé en faveur des hommes.

Empirical research demonstrates that ADHD falls along a continuum in the general population. So, clinicians will see clients who don’t meet all of the DSM criteria, yet who are experiencing enough impairment that they sought a diagnosis. This means clinicians should diagnose ADHD if:

Russell A. Barkley, Ph.D., is a retired clinical scientist, educator, and practitioner.

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