Criterios de ADHD del DSM-5 son defectuosos: Cómo diagnosticar síntomas de manera más precisa.

3 de octubre de 2023

Hace aproximadamente 25 años, cuando ADDitude publicó su primer boletín, el diagnóstico de TDAH se basaba en los criterios publicados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Versión III-C. Los criterios diagnósticos del DSM-IV adoptados dos años después eran los más científicamente validados hasta la fecha.

Sus 18 síntomas se dividieron equitativamente en dos listas: problemas de falta de atención vs. problemas de hiperactividad-impulsividad. Para merecer un diagnóstico, un paciente debía presentar al menos seis síntomas en cualquiera de las dos listas, sufrir una alteración en una o más actividades importantes de la vida (hogar, escuela, comunidad, compañeros) y comenzar a experimentar síntomas antes de los siete años de edad. Además, los síntomas no podían explicarse mejor como los de otra condición.

Sin embargo, surgieron problemas. El comité encargado de los criterios del TDAH para el DSM-5 esperaba mejorar la rigurosidad y la precisión diagnóstica del DSM. Propuso recomendaciones que reflejaban hallazgos de investigaciones independientes. Lamentablemente, muchas de esas recomendaciones fueron rechazadas por comités de mayor rango, quizás en parte por temor a que aumentaran significativamente la prevalencia de los diagnósticos de TDAH. Así, los criterios del TDAH en el DSM-5, publicado en 2013, representaron solo mejoras modestas.

El DSM-5 no captura el TDAH con precisión porque sus criterios no conceptualizan el TDAH como un trastorno de la función ejecutiva (EF) y la autorregulación (SR). Esta limitación reduce en gran medida el concepto de TDAH, trivializa su naturaleza como simplemente un déficit de atención y desalienta a los clínicos en el diagnóstico a enfocarse en la amplia gama de alteraciones inherentes al TDAH. Estas alteraciones afectan a la inhibición ejecutiva, la autoconciencia, la memoria de trabajo, la autorregulación emocional, la automotivación, la planificación/resolución de problemas y otras funciones que habitualmente no se asocian con el TDAH. Ignorarlas restringe el diagnóstico y, en última instancia, el tratamiento para muchos pacientes.

En el DSM-5, se agregaron síntomas clasificadores después de cada listado de un síntoma para ayudar a los clínicos a comprender la expresión de ese síntoma más allá de la infancia. Sin embargo, los problemas con estos aclaradores incluyen:

Estas aclaraciones tampoco se basaron en ninguna teoría del TDAH, como la teoría EF-SR.

Entonces, hasta que se investigue mejor el estado de estos aclaradores parentéticos, los clínicos harían mejor en ignorarlos al hacer un diagnóstico de TDAH en un adolescente o un adulto.

Los clínicos pueden asegurar diagnósticos más precisos y cuidado más apropiado siguiendo estas cinco recomendaciones:

Seis de los nueve síntomas hiperactivos-impulsivos en la lista del DSM reflejan una actividad excesiva, a pesar de que la impulsividad se ha considerado un síntoma de TDAH más prevalente en los últimos 40 años. En el mejor de los casos, la hiperactividad refleja una falta de inhibición del movimiento motor en la infancia temprana y, más adelante, la incapacidad para regular dicho movimiento según las exigencias de la situación (por ejemplo, las instrucciones del maestro para completar el trabajo de escritorio). Esos síntomas disminuyen abruptamente con el desarrollo y tienen poco valor diagnóstico en la adolescencia tardía. Esta es una de las razones por las cuales los clínicos antes de la década de 1980 pensaban que el trastorno había desaparecido antes de la edad adulta, lo cual ahora sabemos que es falso para la mayoría de las personas.

La falta de inhibición puede manifestarse no solo en el habla (actualmente, los criterios del DSM incluyen solo tres síntomas verbales) sino también en el comportamiento motor, la cognición, la motivación y la emoción. Los clínicos deben evaluar cualquiera de las siguientes manifestaciones:

Abundante investigación muestra que estos aspectos de la falta de autorregulación son tan comunes en personas con TDAH como los síntomas tradicionales del DSM y, con la edad, incluso más que los síntomas de hiperactividad.

...especialmente aquellos que involucran una conciencia deficiente de sí mismo, una memoria de trabajo deficiente, una falta de organización personal, una falta de autorregulación emocional, una falta de automotivación y una falta de manejo del tiempo. Esto alentará a los clínicos a ampliar su enfoque más allá de los síntomas del DSM al realizar entrevistas abiertas y seleccionar escalas de calificación.

Después de completar la evaluación, los clínicos deben explicar a los clientes por qué su condición es tan grave, incapacitante y pervasiva en los principales dominios de la vida. Esto también ayudará a los clínicos y a los padres a comprender por qué los adolescentes (y adultos jóvenes) pueden parecer superar el TDAH, según los criterios del DSM, cuando es mucho menos probable que superen sus déficits de EF-SR (y que estas alteraciones pueden aumentar con la edad).

La investigación sugiere que las mujeres en la población general, al menos en la infancia y adolescencia, no muestran la misma gravedad de síntomas que sus pares masculinos.1 Esto dificulta que una mujer cumpla con los criterios del DSM. Otro factor complicador: como los hombres estuvieron sobrerrepresentados en los ensayos de campo de las versiones anteriores del DSM, el umbral de síntomas estaba sesgado hacia los hombres.

Empirical research demonstrates that ADHD falls along a continuum in the general population. So, clinicians will see clients who don’t meet all of the DSM criteria, yet who are experiencing enough impairment that they sought a diagnosis. This means clinicians should diagnose ADHD if:

Russell A. Barkley, Ph.D., is a retired clinical scientist, educator, and practitioner.

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