I criteri del DSM-5 per l'ADHD sono difettosi: come diagnosticare meglio i sintomi.

3 ottobre 2023

Circa 25 anni fa, quando ADDitude pubblicò la sua prima newsletter, la diagnosi di ADHD si basava su criteri pubblicati nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Versione III-C. I criteri diagnostici del DSM-IV adottati due anni dopo erano i più scientificamente validati fino ad oggi.

Le sue 18 sintomi erano equamente suddivisi in due elenchi: problemi di disattenzione vs problemi di iperattività-impulsività. Per giustificare una diagnosi, un paziente doveva manifestare almeno sei sintomi in uno dei due elenchi, subire un'impairment in una o più attività di vita importanti (casa, scuola, comunità, pari) e iniziare a manifestare sintomi entro i sette anni. Inoltre, i sintomi non potevano essere spiegati meglio come quelli di un'altra condizione.

Tuttavia, i problemi rimanevano. Il comitato responsabile dei criteri dell'ADHD per il DSM-5 sperava di migliorare la rigore e l'accuratezza diagnostica del DSM. Propose raccomandazioni che riflettevano le scoperte di ricerche indipendenti. Purtroppo, molte di quelle raccomandazioni furono respinte dai comitati di rango superiore, forse in parte per paura che aumentassero significativamente la prevalenza delle diagnosi di ADHD. Pertanto, i criteri dell'ADHD nel DSM-5, pubblicato nel 2013, rappresentavano solo modesti miglioramenti.

Il DSM-5 non cattura accuratamente l'ADHD perché i suoi criteri non concepiscono l'ADHD come un disturbo della funzione esecutiva (EF) e dell'autoregolazione (SR). Questa limitazione limita notevolmente il concetto di ADHD, banalizza la sua natura come un semplice deficit di attenzione e scoraggia i clinici nella diagnosi focalizzarsi sulla gamma più ampia di compromissioni intrinseche all'ADHD. Queste compromissioni influenzano l'inibizione esecutiva, l'autoconsapevolezza, la memoria di lavoro, l'autoregolazione emotiva, l'automotivazione, la pianificazione/risoluzione dei problemi e altre funzioni non tipicamente associate all'ADHD. Ignorarle limita la diagnosi e, in definitiva, il trattamento per molti pazienti.

Nel DSM-5, dopo ogni elenco di un sintomo, sono stati aggiunti sintomi qualificanti per aiutare i clinici a comprendere l'espressione di quel sintomo oltre l'infanzia. Tuttavia, ci sono problemi con queste specifiche:

Queste precisazioni non sono state nemmeno informate da alcuna teoria dell'ADHD, come la teoria EF-SR.

Quindi, fino a quando lo status di queste precisazioni tra parentesi non sarà meglio analizzato, i clinici farebbero meglio a ignorarle nel fare una diagnosi di ADHD in un adolescente o un adulto.

I clinici possono garantire diagnosi più accurate e cure più appropriate seguendo queste cinque raccomandazioni:

Sei dei nove sintomi iperattivo-impulsivi nell'elenco del DSM riflettono un'attività eccessiva, anche se l'impulsività è stata considerata un sintomo di ADHD più diffuso negli ultimi 40 anni. Al meglio, l'iperattività riflette la disinibizione nell'infanzia del movimento motorio e, successivamente, l'incapacità di regolare tale movimento alle richieste della situazione (ad esempio, le istruzioni dell'insegnante per completare il lavoro al banco). Questi sintomi diminuiscono rapidamente durante lo sviluppo e hanno scarso valore diagnostico alla fine dell'adolescenza. Questo è uno dei motivi per cui i clinici prima degli anni '80 pensavano che il disturbo fosse superato prima dell'età adulta, cosa che ora sappiamo essere falsa per la maggior parte delle persone.

La scarsa inibizione può manifestarsi non solo nel linguaggio (attualmente, i criteri del DSM includono solo tre sintomi verbali) ma anche nel comportamento motorio, nella cognizione, nella motivazione ed emozione. I clinici dovrebbero fare uno screening per una qualsiasi delle seguenti manifestazioni:

Una vasta ricerca mostra che questi aspetti di scarsa autoregolazione sono comuni nelle persone con ADHD tanto quanto i sintomi tradizionali del DSM e, con l'età, più frequenti dei sintomi di iperattività.

...in particolare quelli che coinvolgono scarsa consapevolezza di sé, memoria di lavoro, auto-organizzazione, autoregolazione emotiva, auto-motivazione e gestione del tempo. Ciò incoraggerà i clinici ad ampliare il loro focus oltre i sintomi del DSM durante le interviste aperte e la selezione delle scale di valutazione.

Dopo che l'evaluazione è stata completata, i clinici dovrebbero spiegare ai clienti perché la loro condizione è così grave, compromettente e pervasiva in tutti i principali ambiti della vita. Ciò aiuterà anche i clinici e i genitori a comprendere perché gli adolescenti (e i giovani adulti) sembrano superare l'ADHD, basandosi sui criteri del DSM, quando è molto meno probabile che superino i loro deficit di EF-SR (e che questi compromissioni possono aumentare con l'età).

Le ricerche suggeriscono che le femmine nella popolazione generale, almeno nell'infanzia e nell'adolescenza, non mostrano la stessa gravità dei sintomi dei loro coetanei maschi.1 Questo rende più difficile per una femmina soddisfare i criteri del DSM. Un altro fattore complicante: poiché i maschi sono stati sovrarappresentati nei test sul campo per le versioni precedenti del DSM, la soglia dei sintomi era a favore dei maschi.

Empirical research demonstrates that ADHD falls along a continuum in the general population. So, clinicians will see clients who don’t meet all of the DSM criteria, yet who are experiencing enough impairment that they sought a diagnosis. This means clinicians should diagnose ADHD if:

Russell A. Barkley, Ph.D., is a retired clinical scientist, educator, and practitioner.

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