DSM-5 ADHD-Kriterien sind fehlerhaft: Wie man Symptome besser diagnostizieren kann.

3. Oktober 2023

Vor etwa 25 Jahren, als ADDitude seinen ersten Newsletter veröffentlichte, basierte die Diagnose von ADHS auf den Kriterien, die in der Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Version III-C, veröffentlicht wurden. Die zwei Jahre später übernommenen diagnostischen Kriterien des DSM-IV waren bisher die wissenschaftlich am besten validierten.

Die 18 Symptome wurden gleichmäßig in zwei Listen aufgeteilt: Probleme mit Unaufmerksamkeit vs. Probleme mit Hyperaktivität-Impulsivität. Um eine Diagnose zu rechtfertigen, musste ein Patient mindestens sechs Symptome aus einer der beiden Listen aufweisen, Beeinträchtigungen in einer oder mehreren wichtigen Lebensaktivitäten (Zuhause, Schule, Gemeinschaft, Gleichaltrige) erleiden und die Symptome vor dem siebten Lebensjahr auftreten. Außerdem konnten die Symptome nicht besser als die einer anderen Erkrankung erklärt werden.

Doch Probleme blieben bestehen. Das Komitee, das sich mit den ADHS-Kriterien für das DSM-5 befasste, hoffte, die Strenge und diagnostische Genauigkeit des DSM zu verbessern. Es schlug Empfehlungen vor, die unabhängige Forschungsergebnisse widerspiegelten. Leider wurden viele dieser Empfehlungen von höheren Komitees abgelehnt, vielleicht auch aus Angst, dass sie die Prävalenz von ADHS-Diagnosen signifikant erhöhen würden. Somit stellten die ADHS-Kriterien im DSM-5 von 2013 nur bescheidene Verbesserungen dar.

Das DSM-5 erfasst ADHS nicht genau, da seine Kriterien ADHS nicht als Störung der Exekutivfunktionen (EF) und Selbstregulation (SR) konzeptualisieren. Diese Einschränkung verengt das Konzept von ADHS erheblich, bagatellisiert seine Natur als nur einen Aufmerksamkeitsdefizit und entmutigt diagnostizierende Kliniker, sich auf die breitere Palette von Beeinträchtigungen in ADHS zu konzentrieren. Diese Beeinträchtigungen wirken sich auf exekutive Hemmung, Selbstbewusstsein, Arbeitsgedächtnis, emotionale Selbstregulation, Selbstmotivation, Planung/Problemlösung und andere Funktionen aus, die normalerweise nicht mit ADHS in Verbindung gebracht werden. Ihr Nichtbeachten begrenzt die Diagnose und letztendlich auch die Behandlung für viele Patienten.

In dem DSM-5 wurden Ergänzungssymptome nach jedem Aufzählen eines Symptoms hinzugefügt, um Klinikern zu helfen, den Ausdruck dieses Symptoms über die Kindheit hinaus zu verstehen. Allerdings gibt es Probleme mit diesen Erläuterungen:

[Lesen Sie: ADHS bei Erwachsenen sieht anders aus. Die meisten diagnostischen Kriterien ignorieren diesen Fakt.]

Diese Erläuterungen waren auch nicht durch irgendeine Theorie von ADHS informiert, wie die EF-SR-Theorie.

Bis der Status dieser klärenden Zusätze besser erforscht ist, sollten Klinikern sie bei der Diagnose von ADHS bei Jugendlichen und Erwachsenen am besten ignorieren.

Kliniker können sicherstellen, dass genauere Diagnosen gestellt und angemessene Versorgung gewährleistet wird, indem sie diesen fünf Empfehlungen folgen:

Sechs der neun hyperaktiv-impulsiven Symptome in der DSM-Liste spiegeln übermäßige Aktivität wider, obwohl Impulsivität in den letzten 40 Jahren als häufigeres ADHS-Symptom angesehen wurde. In der besten Hinsicht ist Hyperaktivität eine Reflexion der mangelnden Hemmung der Bewegung im frühen Kindesalter und später der Unfähigkeit, diese Bewegung den Anforderungen der Situation anzupassen (z. B. Anweisungen des Lehrers zur Erledigung von Schreibtischarbeiten). Diese Symptome nehmen im Laufe der Entwicklung stark ab und haben in der späten Adoleszenz nur einen geringen diagnostischen Wert. Dies ist ein Grund, warum Kliniker vor den 1980er Jahren dachten, die Störung werde vor dem Erwachsenenalter abgebaut, was wir inzwischen wissen, dass dies für die meisten Menschen falsch ist.

[Forschung: Nur 1 von 10 Kindern mit ADHS wächst aus den Symptomen heraus]

Schwache Hemmung kann sich nicht nur in der Sprache manifestieren (derzeit umfassen die DSM-Kriterien nur drei verbale Symptome), sondern auch im motorischen Verhalten, in der Kognition, Motivation und Emotion. Kliniker sollten auf folgende Manifestationen achten:

Abundante Forschung zeigt, dass diese Aspekte der schlechten Selbstregulation bei Menschen mit ADHS genauso häufig auftreten wie die traditionellen DSM-Symptome und mit dem Alter sogar häufiger als die Symptome der Hyperaktivität.

... insbesondere solche, die eine Beeinträchtigung des Selbstbewusstseins, Arbeitsgedächtnis, der Selbstorganisation, emotionalen Selbstregulation, Selbstmotivation und Zeitmanagement beinhalten. Dies wird Klinikern dazu ermutigen, ihren Fokus über die DSM-Symptome hinaus zu erweitern, wenn sie offene Interviews durchführen und Bewertungsskalen auswählen.

Nach Abschluss der Evaluation sollten Kliniker den Klienten erklären, warum ihr Zustand so schwerwiegend, beeinträchtigend und in wichtigen Lebensbereichen weitreichend ist. Dies wird auch Klinikern und Eltern helfen zu schätzen, warum Jugendliche (und junge Erwachsene) nach DSM-Kriterien scheinen, ADHS zu überwinden, während sie ihre EF-SR-Defizite weitaus weniger wahrscheinlich überwinden (und dass sich diese Beeinträchtigungen mit dem Alter verschlimmern können).

Forschungsergebnisse legen nahe, dass weibliche Personen in der allgemeinen Bevölkerung, zumindest in der Kindheit und Jugend, nicht die gleiche Symptomstärke wie ihre männlichen Altersgenossen zeigen.1 Dies erschwert es einer Frau, die DSM-Kriterien zu erfüllen. Ein weiterer erschwerender Faktor: Da Männer in Feldversuchen für frühere Versionen des DSM überrepräsentiert waren, war die Symptomgrenze männlich geprägt.

Empirical research demonstrates that ADHD falls along a continuum in the general population. So, clinicians will see clients who don’t meet all of the DSM criteria, yet who are experiencing enough impairment that they sought a diagnosis. This means clinicians should diagnose ADHD if:

Russell A. Barkley, Ph.D., is a retired clinical scientist, educator, and practitioner.

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