Diagnosi differenziale del disturbo bipolare e dell'ADHD: la storia medica può aiutare a distinguere<b>

La precisione di una diagnosi è fondamentale prima di trattare il disturbo bipolare, l'ADHD o l'associazione dei due. Tuttavia, l'alta frequenza di comorbilità e una serie di sintomi sovrapposti rendono particolarmente difficile distinguere tra disturbo bipolare e ADHD.

Secondo una recente meta-analisi di 71 studi condotti in 18 paesi e pubblicati su Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 1 persona su 13 con ADHD ha anche il disturbo bipolare. Tra i pazienti bipolari, 1 su 6 ha anche l'ADHD. L'associazione è chiaramente presente. Quindi, se gestisci una clinica per disturbi dell'umore e mi dici che non hai pazienti con ADHD, potrei dirti che forse non vedi i pazienti per il loro ADHD, ma certamente hai pazienti con ADHD.

Per quanto riguarda la differenziazione tra i due disturbi, si parla molto della funzione esecutiva inquadrata nell'ADHD e della disregolazione emotiva inquadrata nei disturbi dell'umore, tra cui la depressione maggiore e il disturbo bipolare. Tuttavia, sappiamo che sintomi cognitivi e disfunzioni esecutive esistono nei pazienti con disturbo bipolare. Sappiamo anche che la disregolazione emotiva è un componente dell'ADHD; più grave è l'ADHD, più grave è la disregolazione emotiva.

Questa connessione è stata confermata da uno studio recente condotto su 150 pazienti con ADHD, 335 pazienti adulti bipolari e 48 controlli, in cui i soggetti hanno utilizzato due scale di autovalutazione. I pazienti adulti con ADHD mostravano una disregolazione emotiva più elevata e una reattività emotiva a livelli pari a quelli osservati nei pazienti con disturbo bipolare. Quindi, se ti basi sui livelli di disregolazione emotiva o disfunzione esecutiva per differenziare i disturbi, potresti essere fuorviato diagnostica.

Questa confusione è in parte il risultato delle carenze della psichiatria descrittiva. La psichiatria descrittiva si basa sull'uso delle parole per descrivere l'esperienza psicologica. Secondo il DSM-5, i pazienti con disturbo bipolare hanno i seguenti sintomi: parlare in modo eccessivo, pensieri accelerati, distrazione, irrequietezza e agitazione, comportamenti a rischio aumentati, decisioni impulsive. Certamente, gli esperti che hanno redatto il DSM-5 hanno cercato di utilizzare un linguaggio specifico per l'entità diagnostica, ma è evidente che queste descrizioni potrebbero essere utilizzate altrettanto facilmente per descrivere l'ADHD. In altre parole, è molto difficile fare queste distinzioni diagnostiche basandosi solo su elenchi di sintomi o su un'intervista clinica che si concentra solo sui sintomi immediati.

Per arrivare a una diagnosi differenziale accurata, un clinico deve prendere attentamente in considerazione la storia psichiatrica familiare e focalizzarsi sull'esperienza fenomenologica del paziente. Quest'ultima si concentra su sintomi specifici e sulla loro qualità. Ad esempio, c'è una differenza qualitativa tra un mal di testa da tensione e una emicrania, anche se entrambi sono mal di testa. La stessa differenza può essere osservata tra tristezza e depressione - una differenza qualitativa nell'esperienza psicologica. La precisione diagnostica viene ulteriormente aumentata prendendo in considerazione la traiettoria dei sintomi nel tempo (periodicità e cronicità) e la storia psichiatrica familiare.

Lo studio STEP (Systematic Treatment Enhancement Program) sul disturbo bipolare ha coinvolto 1000 adulti con disturbo bipolare. La prevalenza complessiva a vita di ADHD comorbido in questo gruppo di pazienti bipolari è stata del 9% al 10% e l'esordio del disturbo bipolare si è verificato circa cinque anni prima in coloro con ADHD rispetto a quelli senza ADHD. La meta-analisi pubblicata su Neuroscience and Biobehavioral Reviews ha rilevato conclusioni simili: l'esordio del disturbo bipolare avveniva quattro anni prima in presenza di ADHD.

Traduciamolo in termini clinici. Stai trattando un ragazzo di 15 anni, diagnosticato all'età di 10 anni con ADHD, che ha appena avuto il suo primo episodio depressivo maggiore. Consideri l'episodio depressivo come un risultato dell'ADHD perché il ragazzo ha difficoltà a scuola? Le circostanze psicologiche degli stress psicosociali farebbero sembrare legittimo che si tratti di un episodio depressivo maggiore. Ma sappiamo anche che, nei pazienti con ADHD e disturbo bipolare, il disturbo bipolare si manifesta anni prima di quanto ci si aspetterebbe e di solito viene prima vissuto come un episodio depressivo. Se consideriamo che il paziente ha una storia familiare di disturbo bipolare, la prospettiva diagnostica cambia, insieme alle considerazioni farmacologiche.

Se hai mai sofferto di una malattia psichiatrica, capirai che non hai sintomi. Hai esperienze. Quindi, quando i pazienti usano il termine ansia o depressione o ADHD, non chiedo: "Quali sono i sintomi della tua ansia, della tua depressione o del tuo ADHD?" Chiedo loro: "Dimmi come lo vivi." Questo si occupa dell'esperienza fenomenologica del paziente e aiuta il clinico a individuare la categoria diagnostica più probabile da considerare.

This, in turn, allows you to identify the unique target experiences (symptoms) that can be tracked during the course of treatment options. For the ADHD individual, these target symptoms are unique to them and fall into the categories of cognitive difficulties, emotional reactivity, and executive functioning. From a clinical perspective, it becomes clear that a phenomenological approach to symptoms makes it easier to sort out diagnostic comorbidities. In doing so, the target symptoms for each disorder become clear, thereby making easier the assessment of improvement for each disorder. This approach facilitates the sequence of pharmacologic and psychotherapeutic treatment options. Given the complexity of this thought process, formal clinical training for health care providers is critical.

The content for this article was derived, in part, with permission from “ADHD, Bipolar and Substance Use: Translating Data from Clinical Data into Your Practice.” presented by David Goodman, M.D., FAPA at the APSARD 2023 Annual Conference.

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