Diagnostic différentiel du trouble bipolaire et du TDAH : l'anamnèse médicale peut aider à faire la distinction

L'exactitude du diagnostic est cruciale avant de traiter le trouble bipolaire, le TDAH, ou les deux ensemble. Cependant, les taux élevés de comorbidité et une constellation de symptômes chevauchants rendent la tâche de distinguer le trouble bipolaire du TDAH particulièrement difficile.

Selon une méta-analyse récente de 71 études dans 18 pays publiée dans Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 1 personne sur 13 souffrant de TDAH avait également un trouble bipolaire. Parmi les patients atteints de trouble bipolaire, 1 sur 6 avait également un TDAH.1 L'existence de la coexistence est clairement présente. Donc, si vous dirigez une clinique des troubles de l'humeur et que vous me dites que vous n'avez pas de patients atteints de TDAH, je vous dirai peut-être que vous ne traitez pas les patients pour leur TDAH, mais vous avez certainement des patients atteints de TDAH.

En ce qui concerne la différenciation des deux troubles, on parle beaucoup de la fonction exécutive subsumée sous le TDAH, et de la dysrégulation émotionnelle subsumée sous les troubles de l'humeur, y compris la dépression majeure et le trouble bipolaire. Cependant, nous savons que les symptômes cognitifs et les dysfonctionnements exécutifs existent chez les patients atteints de trouble bipolaire. Nous savons également que la dysrégulation émotionnelle est un composant du TDAH ; plus le TDAH est sévère, plus la dysrégulation émotionnelle est sévère.

Cette connexion est confirmée par une étude récente menée avec 150 patients atteints de TDAH, 335 patients bipolaires adultes et 48 témoins, dans laquelle les sujets ont utilisé deux échelles d'auto-évaluation. Les patients adultes atteints de TDAH ont présenté une dysrégulation émotionnelle plus élevée et une réactivité émotionnelle à des niveaux équivalents à ceux observés chez les patients atteints de trouble bipolaire.2 Donc, si vous vous fiez aux niveaux de dysrégulation émotionnelle ou de dysfonctionnement exécutif pour différencier les troubles, vous risquez d'être conduit à une erreur diagnostique.

Cette confusion est en partie due aux lacunes de la psychiatrie descriptive. La psychiatrie descriptive consiste à utiliser des mots pour décrire l'expérience psychologique. Selon le DSM-5, les patients atteints de trouble bipolaire présentent les symptômes suivants : augmentation de la loquacité, pensées rapides, distractibilité, agitation et nervosité, comportements à risque accrus, décisions impulsives. Certes, les experts qui ont rédigé le DSM-5 ont cherché à utiliser un langage spécifique à l'entité diagnostique, mais il est clair que ces descriptions pourraient tout aussi bien être utilisées pour décrire le TDAH. En d'autres termes, il est très difficile de faire ces distinctions diagnostiques uniquement sur la base de listes de symptômes ou d'un entretien clinique axé uniquement sur les symptômes immédiats.

Pour parvenir à un diagnostic différentiel précis, un clinicien doit tenir compte attentivement de l'histoire psychiatrique familiale et se concentrer sur l'expérience phénoménologique du patient. Cette dernière se concentre sur des symptômes spécifiques et leur nature qualitative. Par exemple, il existe une différence qualitative entre un mal de tête dû à la tension et une migraine, même si les deux sont des maux de tête. La même différence peut être observée entre la tristesse et la dépression - une différence qualitative dans l'expérience psychologique. La précision diagnostique est accrue en tenant compte de la trajectoire des symptômes dans le temps (périodicité et chronicité) et de l'histoire psychiatrique familiale.

L'étude STEP (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) a porté sur 1 000 adultes atteints de trouble bipolaire. La prévalence globale à vie du TDAH comorbide dans ce groupe de patients bipolaires était de 9% à 10%, et l'apparition du trouble bipolaire survient environ cinq ans plus tôt chez ceux atteints de TDAH par rapport à ceux sans TDAH.3 La méta-analyse publiée dans Neuroscience and Biobehavioral Reviews a révélé des résultats similaires : l'apparition du trouble bipolaire intervient quatre ans plus tôt en présence de TDAH.

Voyons traduire cela sur le plan clinique. Vous traitez un adolescent de 15 ans, diagnostiqué à l'âge de 10 ans avec un TDAH, qui vient de connaître son premier épisode dépressif majeur. Considérez-vous l'épisode dépressif comme une conséquence du TDAH parce que l'adolescent a des difficultés à l'école ? Les circonstances psychologiques des stress psychosociaux rendraient légitime de considérer cela comme un épisode dépressif majeur. Mais nous savons également que, chez les patients atteints de TDAH et de trouble bipolaire, le trouble bipolaire apparaît plusieurs années plus tôt que prévu et est généralement vécu d'abord comme un épisode dépressif. Si nous considérons que le patient a des antécédents familiaux de trouble bipolaire, la perspective diagnostique change, ainsi que les considérations pharmacologiques.

Si vous avez déjà eu une maladie psychiatrique, vous comprendrez que vous n'avez pas de symptômes. Vous avez des expériences. Donc, lorsque les patients utilisent les termes anxiété, dépression ou TDAH, je ne demande pas : "Quels sont les symptômes de votre anxiété, de votre dépression ou de votre TDAH ?" Je leur demande : "Dites-moi comment vous vivez cela." Cela aborde l'expérience phénoménologique du patient et aide le clinicien à discerner la catégorie diagnostique la plus probable à considérer.

This, in turn, allows you to identify the unique target experiences (symptoms) that can be tracked during the course of treatment options. For the ADHD individual, these target symptoms are unique to them and fall into the categories of cognitive difficulties, emotional reactivity, and executive functioning. From a clinical perspective, it becomes clear that a phenomenological approach to symptoms makes it easier to sort out diagnostic comorbidities. In doing so, the target symptoms for each disorder become clear, thereby making easier the assessment of improvement for each disorder. This approach facilitates the sequence of pharmacologic and psychotherapeutic treatment options. Given the complexity of this thought process, formal clinical training for health care providers is critical.

The content for this article was derived, in part, with permission from “ADHD, Bipolar and Substance Use: Translating Data from Clinical Data into Your Practice.” presented by David Goodman, M.D., FAPA at the APSARD 2023 Annual Conference.

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