Diferencial de diagnóstico del trastorno bipolar y el TDAH: la historia médica puede ayudar a distinguir <html>
La precisión del diagnóstico es crítica antes de tratar el trastorno bipolar, el TDAH o ambos juntos. Sin embargo, las altas tasas de comorbilidad y una constelación de síntomas superpuestos hacen que la tarea de distinguir entre el trastorno bipolar y el TDAH sea especialmente desafiante.
Según un metanálisis reciente de 71 estudios en 18 países publicado en Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 1 de cada 13 personas con TDAH también tenía trastorno bipolar. Entre los pacientes con trastorno bipolar, 1 de cada 6 también tenía TDAH.1 La coexistencia está claramente presente. Entonces, si diriges una clínica de trastornos del estado de ánimo y me dices que no tienes pacientes con TDAH, diría que tal vez no veas a los pacientes por su TDAH, pero ciertamente tienes pacientes con TDAH.
En cuanto a diferenciar los dos trastornos, se habla mucho sobre la función ejecutiva englobada bajo el TDAH, y sobre la desregulación emocional englobada bajo los trastornos del estado de ánimo, incluyendo la depresión mayor y el trastorno bipolar. Sin embargo, sabemos que los síntomas cognitivos y la disfunción ejecutiva existen en pacientes con trastorno bipolar. También sabemos que la desregulación emocional es un componente del TDAH; cuanto más grave es el TDAH, más grave es la desregulación emocional.
Esta conexión está respaldada por un estudio reciente realizado con 150 pacientes con TDAH, 335 pacientes adultos con trastorno bipolar y 48 controles, en el que los sujetos utilizaron dos escalas de autoinforme. Los pacientes adultos con TDAH mostraron una mayor desregulación emocional y una capacidad de respuesta emocional igual a la de los pacientes con trastorno bipolar.2 Entonces, si confías en los niveles de desregulación emocional o disfunción ejecutiva para diferenciar los trastornos, es posible que te lleven a un diagnóstico equivocado.
Esta confusión se debe en parte a las limitaciones de la psiquiatría descriptiva. La psiquiatría descriptiva es el uso de palabras para describir la experiencia psicológica. Según el DSM-5, los pacientes con trastorno bipolar experimentan lo siguiente: aumento de la habla, pensamientos acelerados, distracción, inquietud, comportamiento arriesgado aumentado, decisiones impulsivas. Ciertamente, los expertos que escribieron el DSM-5 intentaron utilizar un lenguaje específico para la entidad diagnóstica, pero está claro que estas descripciones podrían usarse igualmente para describir el TDAH. En otras palabras, es muy difícil hacer estas distinciones diagnósticas basándose únicamente en listas de verificación de síntomas o en una entrevista clínica que se centra solo en los síntomas inmediatos.
Para llegar a un diagnóstico diferencial preciso, un clínico debe considerar cuidadosamente el historial psiquiátrico familiar y profundizar en la experiencia fenomenológica del paciente. Esta última se centra en síntomas específicos y en su naturaleza cualitativa. Por ejemplo, hay una diferencia cualitativa entre una cefalea tensional y una migraña, aunque ambas son dolores de cabeza. La misma diferencia se puede observar entre tristeza y depresión, una diferencia cualitativa en la experiencia psicológica. La precisión del diagnóstico se incrementa aún más al considerar la trayectoria de los síntomas a lo largo del tiempo (periodicidad y cronicidad) y el historial psiquiátrico familiar.
El estudio del Programa de Mejoramiento del Tratamiento Sistemático para el Trastorno Bipolar (STEP) examinó a 1,000 adultos con trastorno bipolar. La prevalencia vital del TDAH comórbido en este grupo de pacientes bipolares fue del 9% al 10%, y el inicio del trastorno bipolar se produjo aproximadamente cinco años antes en aquellos con TDAH en comparación con aquellos sin TDAH.3 El metanálisis publicado en Neuroscience and Biobehavioral Reviews reveló hallazgos similares: el inicio del trastorno bipolar ocurrió cuatro años antes en presencia de TDAH.
Veamos eso clínicamente. Estás tratando a un adolescente de 15 años, diagnosticado a los 10 años con TDAH, que acaba de tener su primer episodio depresivo mayor. ¿Consideras el episodio depresivo como un resultado del TDAH porque el adolescente tiene dificultades en la escuela? Las circunstancias psicológicas de los estresores psicosociales harían que parezca legítimo que este sea un episodio depresivo mayor. Pero también sabemos que, en pacientes con TDAH y trastorno bipolar, el trastorno bipolar emerge años antes de lo que podríamos esperar y generalmente se experimenta primero como un episodio depresivo. Si consideramos que el paciente tiene antecedentes familiares de trastorno bipolar, la perspectiva diagnóstica cambia, junto con las consideraciones farmacológicas.
Si alguna vez has tenido una enfermedad psiquiátrica, entenderás que no tienes síntomas. Tienes experiencias. Entonces, cuando los pacientes usan los términos ansiedad, depresión o TDAH, no les pregunto: "¿Cuáles son los síntomas de tu ansiedad, depresión o TDAH?" Les pregunto: "Cuéntame cómo experimentas eso." Esto aborda la experiencia fenomenológica del paciente y ayuda al clínico a discernir la categoría diagnóstica más probable a considerar.
This, in turn, allows you to identify the unique target experiences (symptoms) that can be tracked during the course of treatment options. For the ADHD individual, these target symptoms are unique to them and fall into the categories of cognitive difficulties, emotional reactivity, and executive functioning. From a clinical perspective, it becomes clear that a phenomenological approach to symptoms makes it easier to sort out diagnostic comorbidities. In doing so, the target symptoms for each disorder become clear, thereby making easier the assessment of improvement for each disorder. This approach facilitates the sequence of pharmacologic and psychotherapeutic treatment options. Given the complexity of this thought process, formal clinical training for health care providers is critical.
The content for this article was derived, in part, with permission from “ADHD, Bipolar and Substance Use: Translating Data from Clinical Data into Your Practice.” presented by David Goodman, M.D., FAPA at the APSARD 2023 Annual Conference.
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