ADHD Miti, Storia ed Evoluzione: 25 Anni di Progresso

Nell’arco della scienza, 25 anni non sono tanti. Tuttavia, nel campo del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), l’ultimo quarto di secolo è stato fondamentale, producendo una miriade di progressi nella nostra comprensione della condizione. Grazie alla ricerca continua sulla diagnosi e sul trattamento, sappiamo di più sulle cause dell’ADHD, sulla sua traiettoria, su come si presenta nei diversi gruppi e sui trattamenti che funzionano, oltre a quelli che non funzionano. Abbiamo imparato molto sull’ADHD in un contesto di crescente consapevolezza sociale della salute mentale.

Per quanto sia importante riconoscere quanta strada abbiamo fatto, è fondamentale riconoscere la lunga strada da percorrere. La psicologia, dopo tutto, è una scienza relativamente giovane, e c’è ancora tanto da scoprire e migliorare: dallo smantellamento dello stigma alla creazione di un accesso equo alle cure per tutti.

Sebbene alcuni aspetti dell’ADHD non siano cambiati in modo significativo negli ultimi 25 anni – come i gruppi di sintomi di disattenzione e iperattività/impulsività delineati in varie versioni del DSM – di seguito sono riportati alcuni cambiamenti notevoli nel modo in cui diagnostichiamo e comprendiamo l’ADHD oggi. 1

Nel 1994, il DSM-IV designava tre sottotipi di ADHD: disattento, iperattivo/impulsivo e combinato. Nel corso del tempo, tuttavia, la ricerca ha dimostrato che i sottotipi erano inaffidabili durante lo sviluppo. Cioè, un individuo a cui è stato diagnosticato il sottotipo combinato da bambino potrebbe continuare a mostrare sintomi relativamente più distratti nell'adolescenza o nell'età adulta, al punto da non soddisfare più i criteri per il sottotipo combinato. Riconoscendo che i sintomi dell’ADHD possono presentarsi in modo diverso nel tempo, i sottotipi sono diventati “presentazioni” nel DSM-5, pubblicato nel 2013.

La nozione di una condizione di salute mentale che si presenta in modo diverso da individuo a individuo e nel tempo non è nuova. I sintomi della depressione, ad esempio, hanno centinaia di combinazioni diverse e la chiamiamo ancora depressione. L’aggiornamento del 2013 ha lasciato spazio a questa variabilità nell’ADHD.

Gli ultimi 25 anni di ricerca ci dicono che l'ADHD tende ad essere cronico; la maggior parte dei bambini e degli adolescenti con diagnosi di ADHD soddisferà ancora i criteri clinici per la condizione in età adulta. Oggi è generalmente accettato che l’ADHD non semplicemente “va via”.2 Esistono prove che i sintomi iperattivi/impulsivi si risolvono o diminuiscono in una certa misura nel corso dello sviluppo. I sintomi di disattenzione persistono in gran parte nell’età adulta e possono continuare a causare disabilità in vari modi, dal contesto lavorativo alle relazioni.

Mentre i ricercatori stanno ancora imparando come l’ADHD potrebbe presentarsi e avere un impatto sugli individui in età adulta, sia da un approccio basato sulla forza che sulla menomazione, sono necessari ulteriori studi sull’ADHD nell’arco della vita. L’ADHD negli anziani, ad esempio, non è ben compreso.

L'ADHD, ora lo sappiamo per certo, raramente si presenta in modo isolato: disturbi dell'umore, ansia, differenze di apprendimento e disturbi da uso di sostanze sono comunemente in comorbidità con la condizione.3 I sistemi genetici e cerebrali sottostanti condivisi potrebbero spiegare la connessione, ma convivere con l'ADHD stesso può anche causare lo sviluppo di alcune comorbilità.

Considera che i sintomi dell’ADHD rimangono altamente stigmatizzati; abbonda la percezione che i bambini con ADHD semplicemente non si stiano impegnando abbastanza e abbiano bisogno di essere disciplinati. Quando un bambino con ADHD riceve questo tipo di feedback negativo da parte dei genitori e di altri adulti, potrebbe continuare a dimostrare comportamenti oppositivi, provocatori e/o polemici nei confronti degli adulti, in parte perché è arrivato a credere che le figure autoritarie non siano importanti. non sono dalla loro parte.

L'ADHD è anche fortemente legato al rifiuto dei pari, alle difficoltà accademiche e a una serie di altri esiti negativi sullo sviluppo che potrebbero aumentare il rischio di un episodio depressivo o di ansia riguardo alle proprie capacità.1 Quindi, sebbene gli individui con ADHD possano essere biologicamente predisposti a diagnosi di comorbidità, anche i fattori ambientali possono facilitare il loro sviluppo.

La nostra comprensione dei fattori di rischio per l’ADHD, compresi i fattori legati allo sviluppo e all’ambiente, insieme alle conseguenze dello sviluppo dell’ADHD, si è evoluta considerevolmente.

Abbiamo assistito a enormi progressi nella nostra comprensione delle influenze genetiche sull’ADHD e su altri disturbi di salute mentale, e nel modo in cui i fattori ambientali potrebbero esercitare effetti di grande entità sulla presentazione dei sintomi. I progressi nell’epigenetica, il campo di ricerca che esamina come l’ambiente cambia l’espressione genetica nel tempo, ci hanno aiutato ad allontanarci dall’idea di un singolo gruppo di geni che determina l’ADHD.

In realtà, ci sono molti, molti geni che potrebbero giocare un ruolo nel profilo di rischio per l'ADHD — e quei geni sono probabilmente condivisi anche con molte altre condizioni di salute mentale. Una cosa è certa da questa ricerca: Man mano che la scienza evolve, suggerisce che le risposte che cerchiamo — riguardo alla presenza di marcatori oggettivi dell'ADHD o geni che lo definiscono — sono probabilmente piuttosto complesse.

Le prove mostrano che l'ADHD, specialmente se non trattato, colpisce molteplici ambiti della vita; le persone con ADHD hanno maggiori probabilità di essere coinvolte in incidenti stradali, di avere difficoltà con i coetanei e relazioni interpersonali tumultuose, di abbandonare la scuola, essere espulsi o di incontrare precocemente fallimenti accademici.3 Quest'ultimo punto è particolarmente preoccupante se consideriamo che l'ADHD è storicamente sottovalutato e poco trattato nelle comunità svantaggiate e marginalizzate; le difficoltà scolastiche e le espulsioni possono avviare un circolo vizioso che porta alla criminalità, che colpisce in modo sproporzionato i giovani neri.4 Le persone possono finire in carcere prima ancora di scoprire di avere l'ADHD e che questa fosse la causa principale delle loro difficoltà a scuola e nella vita precedente.

I ricercatori stanno cercando di catturare determinate presentazioni, possibilmente sotto forma di modificatori o sottotipi di ADHD. Una sindrome di disimpegno cognitivo (CDS), caratterizzata da eccessiva divagazione mentale, confusione mentale e comportamenti rallentati, è stata proposta come possibile modificatore per la diagnosi dell'ADHD o come sottotipo. (La CDS veniva precedentemente definita come "sluggish cognitive tempo").5 Se le difficoltà nella regolazione emotiva, così come i disturbi del sonno, rappresentano sottotipi o modificatori dell'ADHD sono altri argomenti di ricerca.

La diagnosi dei clinici tiene in considerazione la "FIDI" — frequenza, intensità, durata e compromissione — quando si valuta se i sintomi del paziente indicano l'ADHD o, sinceramente, qualsiasi altra condizione di salute mentale. Le diagnosi di ADHD di oggi si basano ancora principalmente sui sintomi comportamentali e, in qualche misura, sulle impressioni soggettive del clinico sull'esperienza del paziente. (A condizione che il clinico effettui un'intervista diagnostica completa e di qualità.)

La domanda è: ci sono marcatori migliori che possono aiutarci a diagnosticare in modo oggettivo l'ADHD? Potrebbero esserci, ad esempio, marcatori legati a compiti o marcatori biologici che ci consentirebbero di valutare il rischio di ADHD o almeno combinare i risultati con un'intervista diagnostica per dirci, con grande certezza, se un paziente ha l'ADHD? Queste domande caratterizzano gli ultimi decenni di ricerca sull'ADHD e, sebbene ci sia la speranza che potremmo raggiungere un modello aggiuntivo in futuro, la scienza non è ancora pronta.

Abbiamo imparato molto sulle differenze di genere nell'ADHD e su come i sintomi si presentino potenzialmente in modo diverso tra maschi e femmine. Comunemente si ritiene che le femmine siano più propense a manifestare il cluster di sintomi di disattenzione e meno inclini a manifestare sintomi iperattivi-impulsivi. Allo stesso tempo — a causa dello stigma, degli stereotipi legati alle rappresentazioni dei ruoli di genere e dei pregiudizi dei clinici — quando le femmine presentano sintomi di ADHD, tali sintomi possono essere erroneamente o interamente attribuiti ad ansia o depressione. I ricercatori stanno anche studiando se l'ADHD nelle femmine abbia un diverso periodo di insorgenza e gravità.

La risonanza magnetica funzionale (FMRI) è emersa come uno strumento per identificare aree cerebrali, circuiti o reti che potrebbero essere implicati nell'ADHD. Alcuni risultati di base della ricerca hanno resistito alla prova del tempo: le strutture frontali e le reti del cervello sembrano essere sottoutilizzate / non attivate a sufficienza nell'ADHD. Allo stesso tempo, la rete della modalità predefinita (DMN) — reti cerebrali che dovrebbero essere attive quando un individuo non si concentra su un compito — è risultata iperattiva nelle persone con ADHD, e probabilmente interferisce quando è richiesta concentrazione.6

Uno sguardo al campo della neuroscienza mostra quanto l'open science sia diventato diffuso negli ultimi 25 anni. Le istituzioni stanno condividendo i loro set di dati per realizzare insiemi di dati per studi combinati più ampi — preziosi per testare e replicare i risultati delle ricerche precedenti. Ci sono anche in corso molteplici grandi studi nazionali e internazionali dedicati alla comprensione delle neuroscienze in relazione all'ADHD e a varie altre condizioni di salute mentale.

Nel 1998, la base di prove per il trattamento dell'ADHD riguardava i farmaci, le interventi terapeutici comportamentali per genitori e scuole e il trattamento multimodale combinato.7 Era noto che i farmaci stimolanti erano efficaci nel trattare i sintomi dell'ADHD nei bambini, in particolare durante l'orario scolastico, aumentando la concentrazione e consentendo agli studenti di completare i compiti accademici. Si sapeva anche che fornire indicazioni ai genitori e agli insegnanti su determinate competenze comportamentali poteva aiutarli a gestire i sintomi di ADHD del loro figlio/studente durante l'arco della giornata, anche durante le "zone calde" (ad esempio, il mattino, il tempo dei compiti e la hora di andare a letto). La combinazione di farmaci e trattamento comportamentale veniva considerata più efficace di uno solo dei due.

Le sfide terapeutiche e le lacune identificate all'epoca includevano quanto segue:7

Quando si sviluppano pratiche di trattamento basate sull’evidenza, 25 anni sono un breve lasso di tempo. Dall’esame di un potenziale intervento in alcuni casi all’esecuzione di studi di ricerca randomizzati e alla replica dei risultati, sono necessari molto tempo e risorse per dimostrare che un trattamento funziona. Tuttavia, ci sono stati importanti progressi nel trattamento dell’ADHD nell’ultimo quarto di secolo.

Nel corso degli anni sono emersi una manciata di interventi e alcuni hanno guadagnato popolarità per il loro presunto impatto sui sintomi dell’ADHD. La realtà è che, a giudicare dagli studi, ci sono solo prove deboli che i seguenti interventi siano sufficientemente efficaci da meritare di essere considerati come pratiche consolidate basate sull’evidenza per l’ADHD.8

Le sfide attuali nel campo dell’ADHD sono le seguenti:

Ma su tutta la linea, il futuro dell’ADHD sembra luminoso. C’è molto di cui essere entusiasti e speranzosi.

L’evoluzione degli strumenti e della scienza ci aiuterà a comprendere meglio l’ADHD e, in ultima analisi, ci consentirà di andare oltre l’approccio odierno in gran parte basato sul comportamento per diagnosticare la condizione. Ci sono buone ragioni per credere che il futuro dell’ADHD sia rappresentato dalla medicina di precisione: la capacità di delineare meglio i fattori di rischio per la condizione e un corso di trattamento su misura per i singoli individui.

Una delle principali priorità è espandere la forza lavoro della salute mentale e reclutare medici diversi e rappresentativi per soddisfare le esigenze di trattamento dei pazienti. Il settore sta inoltre immaginando nuovi modi per raggiungere i pazienti, come sfruttare la telemedicina. Nello schema di trattamento più ampio, vediamo l’interesse per lo sviluppo di interventi intensivi – trattamenti di breve durata ma altrettanto efficaci nel ridurre i sintomi e le menomazioni.

Sì, l'ADHD è stigmatizzato. Ma la consapevolezza e l’accettazione sono indubbiamente migliorate negli ultimi 25 anni e sono in corso sforzi per combattere lo stigma e creare equità nella cura della salute mentale. Il cambiamento nel modo in cui parliamo di salute mentale è la prova di questi sforzi; stiamo optando per “neurodivergenza” e altri termini non stigmatizzanti per catturare le differenze individuali e la diversità intrinseca della funzione del cervello umano. Per il futuro dell’ADHD, forse la speranza più grande deriva dalla crescente convinzione sociale che la cura della salute mentale sia un diritto umano fondamentale.

Il contenuto di questo articolo è stato derivato dal webinar di ADDitude ADHD Experts intitolato "ADHD Then and Now: How Our Understanding Has Evolved" [Video Replay & Podcast #447] con Dave Anderson, Ph.D., trasmesso il 21 marzo , 2023. Questo articolo fa parte della nostra raccolta "25 anni di ADDitude", che riflette sul passato, presente e futuro dell'ADHD e dell'ADDitude sin dalla fondazione della pubblicazione nel 1998.

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