Mitos, Historia y Evolución del TDAH: 25 Años de Progreso

En el ámbito de la ciencia, 25 años no es mucho tiempo. Sin embargo, en el ámbito del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el último cuarto de siglo ha sido crucial y ha producido innumerables avances en nuestra comprensión de la enfermedad. Gracias a la investigación en curso sobre diagnóstico y tratamiento, sabemos más sobre las causas del TDAH, su trayectoria, cómo se presenta en los diferentes grupos y los tratamientos que funcionan, además de los que no. Hemos aprendido mucho sobre el TDAH en un contexto de creciente conciencia social sobre la salud mental.

Tan importante como es reconocer lo lejos que hemos llegado, es crucial reconocer el largo camino por recorrer. Después de todo, la psicología es una ciencia relativamente joven y aún queda mucho por descubrir y mejorar, desde desmantelar el estigma hasta crear un acceso equitativo a la atención para todos.

Si bien algunos aspectos del TDAH no han cambiado significativamente en los últimos 25 años, como los grupos de síntomas de falta de atención e hiperactividad/impulsividad descritos en varias versiones del DSM, a continuación se presentan algunos cambios notables en la forma en que diagnosticamos y entendemos el TDAH hoy en día. 1

En 1994, el DSM-IV designó tres subtipos de TDAH: falta de atención, hiperactivo/impulsivo y combinado. Sin embargo, con el tiempo, la investigación demostró que los subtipos no eran confiables durante el desarrollo. Es decir, un individuo al que se le diagnosticó el subtipo combinado cuando era niño podría presentar síntomas relativamente más de falta de atención en la adolescencia o la edad adulta, hasta el punto de que ya no cumple con los criterios para el subtipo combinado. Al reconocer que los síntomas del TDAH pueden presentarse de manera diferente a lo largo del tiempo, los subtipos se convirtieron en "presentaciones" en el DSM-5, publicado en 2013.

La noción de que una condición de salud mental se presenta de manera diferente entre individuos y a lo largo del tiempo no es nueva. Los síntomas de la depresión, por ejemplo, tienen cientos de combinaciones diferentes y todavía la llamamos depresión. La actualización de 2013 dejó espacio para esta variabilidad en el TDAH.

Los últimos 25 años de investigación nos dicen que el TDAH tiende a ser crónico; la mayoría de los niños y adolescentes diagnosticados con TDAH seguirán cumpliendo los criterios clínicos de la afección en la edad adulta. Hoy en día, se acepta generalmente que el TDAH no “desaparece” por sí solo. 2 Existe cierta evidencia de que los síntomas de hiperactividad/impulsividad remiten o disminuyen hasta cierto punto a lo largo del desarrollo. Los síntomas de falta de atención persisten en gran medida hasta la edad adulta y pueden continuar causando deterioro de diversas maneras, desde el entorno laboral hasta las relaciones.

Si bien los investigadores todavía están aprendiendo cómo el TDAH podría presentarse e impactar a las personas en la edad adulta, tanto desde un enfoque basado en las fortalezas como en el deterioro, se necesitan más estudios sobre el TDAH a lo largo de la vida. El TDAH en adultos mayores, por ejemplo, no se comprende bien.

Ahora sabemos con certeza que el TDAH rara vez se presenta de forma aislada: los trastornos del estado de ánimo, la ansiedad, las diferencias de aprendizaje y los trastornos por uso de sustancias suelen ser comórbidos con la afección.3 Los sistemas genéticos y cerebrales subyacentes compartidos podrían explicar la conexión, pero vivir con TDAH En sí mismo también puede causar el desarrollo de ciertas comorbilidades.

Consideremos que los síntomas del TDAH siguen estando muy estigmatizados; Abunda la percepción de que los niños con TDAH simplemente no se esfuerzan lo suficiente y necesitan ser disciplinados. Cuando un niño con TDAH recibe este tipo de retroalimentación negativa de sus padres y otros adultos, podría llegar a demostrar conductas de oposición, desafío y/o argumentación hacia los adultos, en parte porque ha llegado a creer que las figuras de autoridad no son No está de su lado.

El TDAH también está muy relacionado con el rechazo de los compañeros, las dificultades académicas y una serie de otros resultados negativos del desarrollo que podrían aumentar el riesgo de sufrir un episodio depresivo o ansiedad sobre las propias capacidades.1 Entonces, aunque las personas con TDAH pueden estar biológicamente predispuestas a diagnósticos comórbidos, Los factores ambientales también pueden facilitar su desarrollo.

Nuestra comprensión de los factores de riesgo del TDAH, incluidos los factores ambientales y de desarrollo, junto con las secuelas del desarrollo del TDAH, ha evolucionado considerablemente.

Hemos visto enormes avances en nuestra comprensión de las influencias genéticas en el TDAH y otros trastornos de salud mental, y en la forma en que los factores ambientales pueden ejercer efectos de gran magnitud en la presentación de los síntomas. Los avances en epigenética, el campo de investigación que examina cómo el entorno cambia la expresión genética con el tiempo, nos han ayudado a alejarnos de la idea de un único grupo de genes que determina el TDAH.

En realidad, hay muchos genes que podrían desempeñar un papel en el perfil de riesgo de TDAH, y esos genes también podrían estar compartidos con muchas otras condiciones de salud mental. Una cosa es cierta a partir de esta investigación: a medida que la ciencia evoluciona, sugiere que las respuestas que buscamos, en cuanto a si existen marcadores objetivos de TDAH o genes que lo definan, probablemente sean bastante complejas.

La evidencia muestra que el TDAH, especialmente si no se trata, afecta múltiples aspectos de la vida; las personas con TDAH tienen más probabilidades de tener accidentes de tráfico, de experimentar dificultades con sus compañeros y relaciones interpersonales tumultuosas, y de abandonar la escuela, ser expulsados de ella y experimentar fracaso académico temprano.3 Esto último es especialmente preocupante cuando consideramos que históricamente el TDAH ha sido subdiagnosticado y subtratado en comunidades marginadas y desfavorecidas; las dificultades académicas y las expulsiones pueden dar inicio al ciclo de escuela a prisión, que afecta desproporcionadamente a los jóvenes negros.4 Las personas pueden terminar encarceladas antes de descubrir que tienen TDAH y que fue la causa raíz de sus dificultades en la escuela y en la vida temprana.

Los investigadores están trabajando para capturar ciertas presentaciones posiblemente en forma de modificadores o subtipos de TDAH. El síndrome de desenganche cognitivo (CDS), caracterizado por una excesiva divagación mental, confusión mental y comportamientos lentos, se ha propuesto como un posible modificador para el diagnóstico o un subtipo de TDAH. (Anteriormente, el CDS se denominaba ritmo cognitivo lento).5 Si las dificultades con la regulación emocional, así como las dificultades para dormir, representan subtipos o modificadores de TDAH son otros temas de investigación.

Los clínicos que realizan diagnósticos piensan en "FIDI" (frecuencia, intensidad, duración e interferencia) al considerar si los síntomas del paciente indican TDAH o, francamente, cualquier otro trastorno de salud mental. Los diagnósticos de TDAH en la actualidad se basan en gran medida en los síntomas conductuales y, hasta cierto punto, en las impresiones subjetivas del clínico sobre la experiencia del paciente. (Eso asumiendo que el clínico realiza una entrevista diagnóstica exhaustiva y de calidad.)

La pregunta es: ¿Existen mejores marcadores que nos puedan ayudar a diagnosticar objetivamente el TDAH? ¿Podría haber, por ejemplo, marcadores basados en tareas o marcadores biológicos que nos permitan evaluar el riesgo de TDAH o al menos combinar los resultados con una entrevista diagnóstica para determinar con alta certeza si un paciente tiene TDAH? Estas preguntas han caracterizado las últimas décadas de investigación sobre el TDAH y, aunque hay esperanza de que en algún momento podamos llegar a un modelo aditivo, la ciencia aún no está allí.

Hemos aprendido mucho sobre las diferencias de sexo en el TDAH y cómo los síntomas pueden presentarse de manera diferente en hombres y mujeres. Comúnmente se piensa que las mujeres pueden tener más probabilidades de presentar el grupo de síntomas de falta de atención y menos probabilidades de presentar síntomas hiperactivos-impulsivos. Al mismo tiempo, debido al estigma, los estereotipos relacionados con las presentaciones de roles de género y los sesgos de los clínicos, cuando las mujeres presentan síntomas de TDAH, es posible que esos síntomas se atribuyan incorrectamente o en su totalidad a la ansiedad o la depresión. Los investigadores también están estudiando si el TDAH en las mujeres tiene un momento de inicio y una gravedad diferentes.

La resonancia magnética funcional (fMRI) ha surgido como una herramienta para identificar áreas del cerebro, circuitos o redes que podrían estar implicadas en el TDAH. Algunos hallazgos centrales de investigación han resistido el paso del tiempo: las estructuras frontales y las redes cerebrales parecen estar subutilizadas/subactivadas en el TDAH. Al mismo tiempo, se ha descubierto que la red de modo predeterminado (DMN) -redes cerebrales que deberían estar activas cuando una persona no está concentrada en una tarea- está hiperactiva en individuos con TDAH, y probablemente interfiera cuando se requiere concentración.6

Un vistazo al campo de la neurociencia muestra cuán abierto se ha vuelto el campo de la ciencia en los últimos 25 años. Las instituciones están compartiendo sus conjuntos de datos para crear conjuntos de datos de estudio combinados más grandes, lo que es valioso para probar y replicar los hallazgos de investigaciones anteriores. También hay múltiples estudios a gran escala nacionales y multinacionales en curso dedicados a comprender la ciencia del cerebro en relación con el TDAH y diversas otras condiciones de salud mental.

En 1998, la base de evidencia para el tratamiento del TDAH se centraba en medicamentos, intervenciones conductuales para padres y escuelas, y tratamientos multimodales combinados.7 Se sabía que los medicamentos estimulantes eran efectivos para abordar los síntomas de TDAH en los niños, especialmente durante las horas escolares, al aumentar la concentración y permitir que los estudiantes completen las tareas académicas. También se entendía que el entrenamiento a los padres y maestros en ciertas habilidades conductuales podía ayudarles a manejar los síntomas de TDAH de su hijo/estudiante durante el transcurso del día, incluso durante las "zonas críticas" (por ejemplo, las mañanas, la hora de hacer tareas, la hora de acostarse). Se consideraba que la medicación y el tratamiento conductual juntos eran más efectivos que uno solo.

Los desafíos y brechas de tratamiento identificados en ese momento incluyeron lo siguiente:7

Cuando se desarrollan prácticas de tratamiento basadas en evidencia, 25 años es un lapso de tiempo corto. Desde examinar una posible intervención en unos pocos casos hasta ejecutar ensayos de investigación aleatorios y replicar los resultados, se necesita tiempo y recursos considerables para demostrar que un tratamiento funciona. Aún así, ha habido importantes avances en el tratamiento del TDAH en el último cuarto de siglo.

A lo largo de los años han surgido un puñado de intervenciones y algunas han ganado popularidad por su supuesto impacto sobre los síntomas del TDAH. La realidad es que, a juzgar por los estudios, sólo hay evidencia débil de que las siguientes intervenciones sean lo suficientemente efectivas como para merecer consideración como prácticas establecidas basadas en evidencia para el TDAH.8

Los desafíos actuales en el campo del TDAH son los siguientes:

Pero en general, el futuro del TDAH parece brillante. Hay mucho por lo que estar emocionado y esperanzado.

Las herramientas y la ciencia en evolución nos ayudarán a comprender mejor el TDAH y, en última instancia, nos permitirán ir más allá del enfoque actual para diagnosticar la afección, basado en gran medida en el comportamiento. Hay buenas razones para creer que el futuro del TDAH pasa por la medicina de precisión: la capacidad de delimitar mejor los factores de riesgo de la afección y un curso de tratamiento personalizado para cada individuo.

Una prioridad importante es ampliar la fuerza laboral de salud mental y reclutar médicos diversos y representativos para satisfacer las necesidades de tratamiento de los pacientes. El campo también está imaginando formas novedosas de llegar a los pacientes, como aprovechar la telesalud. En el esquema más amplio de tratamiento, vemos interés en el desarrollo de intervenciones intensivas: tratamientos que sean más cortos pero igual de efectivos para reducir los síntomas y el deterioro.

Sí, el TDAH está estigmatizado. Pero la conciencia y la aceptación sin duda han mejorado en los últimos 25 años, y se están realizando esfuerzos para combatir el estigma y generar equidad en la atención de salud mental. Las formas cambiantes en que hablamos de salud mental son evidencia de estos esfuerzos; Estamos optando por “neurodivergencia” y otros términos no estigmatizantes para capturar las diferencias individuales y la diversidad inherente de la función del cerebro humano. Para el futuro del TDAH, quizás la mayor esperanza de todas provenga de la creciente creencia social de que la atención de la salud mental es un derecho humano fundamental.

El contenido de este artículo se derivó del seminario web de ADDitude ADHD Experts titulado “TDAH antes y ahora: cómo ha evolucionado nuestra comprensión” [Reproducción de video y podcast #447] con Dave Anderson, Ph.D., que se transmitió el 21 de marzo. , 2023. Este artículo es parte de nuestra colección “25 años de ADDitude”, que reflexiona sobre el pasado, presente y futuro del TDAH y ADDitude desde la fundación de la publicación en 1998.

CELEBRANDO 25 AÑOS DE ADDITUDE Desde 1998, ADDitude ha trabajado para brindar educación y orientación sobre el TDAH a través de seminarios web, boletines informativos, participación comunitaria y su innovadora revista. Para apoyar la misión de ADDitude, considere suscribirse. Sus lectores y apoyo ayudan a que nuestro contenido y nuestra divulgación sean posibles. Gracias.