Trastorno por uso de sustancias: Síntomas, tratamientos, vínculo con TDAH

Los trastornos por consumo de sustancias (TCS) son condiciones crónicas y complejas caracterizadas por patrones problemáticos de consumo de sustancias (una o varias sustancias) que causan un malestar e impedimento significativos con el tiempo. Las personas con TCS presentan síntomas cognitivos, conductuales y/o fisiológicos que indican que continúan usando la sustancia a pesar de sus efectos negativos y consecuencias. Las personas con trastornos por consumo de sustancias pierden el control sobre su capacidad para reducir o detener las sustancias. Alrededor del 10% de los adolescentes y hasta el 30% de los adultos tendrán un TCS en algún momento de su vida.1

Los TCS frecuentemente coocurren con otros trastornos, incluyendo el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).2 Alrededor de uno de cada dos adolescentes y uno de cada cuatro adultos con un TCS tiene TDAH concomitante; el riesgo de TCS es aún mayor entre adolescentes y adultos con TDAH no tratado.3 4

Los trastornos por consumo de sustancias se categorizan en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) en función del uso del siguiente conjunto de drogas y sustancias:5

El DSM-5 enumera 11 síntomas, agrupados en cuatro categorías, que caracterizan un TCS. Las personas pueden ser diagnosticadas con un TCS en función del número de síntomas que presenten durante un período de 12 meses. Dos o tres síntomas indican un diagnóstico de TCS leve; cuatro o cinco síntomas indican TCS moderado; seis o más síntomas indican TCS grave.

Algunos de los siguientes síntomas de TCS pueden ser más o menos evidentes dependiendo de la sustancia, o pueden no aplicar en absoluto. (Los síntomas de abstinencia, por ejemplo, no están especificados para el trastorno por consumo de fenciclidina. Los síntomas de abstinencia también varían según los tipos de sustancias.)

Los adultos y adolescentes con TDAH tienen más probabilidades que las personas sin TDAH de consumir nicotina, beber alcohol y usar otras drogas.6 Los adolescentes (con o sin TDAH) pueden exhibir menos inhibición en torno al consumo de drogas en esta etapa de desarrollo debido a que las áreas de supervisión frontal (de atenuación) del cerebro se desarrollan más tarde que las áreas paralímbicas, que se activan y son sensibles a las emociones y recompensas (por ejemplo, activadas por estímulos como el uso de drogas).7 Aun así, los adolescentes y adultos con TDAH tienen más probabilidades que las personas sin TDAH de comenzar a experimentar con drogas a edades más tempranas.8 Por estas razones, se debe evaluar a los adolescentes y adultos jóvenes con TDAH en busca de posibles problemas relacionados con el consumo de sustancias. (Se recomiendan evaluaciones establecidas como S2BI, la herramienta TAPS o preguntas sobre TCS en lugar de pruebas toxicológicas.)

El TDAH está asociado tanto con un inicio más temprano como con un mayor riesgo de TCS.8 El TDAH no tratado duplica el riesgo de desarrollar un TCS, según algunas estimaciones.3 9 El TCS es a menudo más grave, complejo y crónico cuando coocurre con TDAH. Las tasas de remisión son más bajas entre las personas con TCS y TDAH, así como las tasas de retención en el tratamiento de TCS, que son críticas para los pacientes para mantener la recuperación.10 11 12 13 14 15

La investigación sobre los mecanismos subyacentes de la relación entre el TDAH y la adicción continúa, pero los estudios sugieren que el TDAH y el TCS surgen, en parte, de diferencias en el sistema de recompensa del cerebro.16 El TDAH y sus síntomas asociados, como la impulsividad, también pueden aumentar la vulnerabilidad al consumo de sustancias y, posteriormente, al TCS.17 La genética también puede desempeñar un papel importante en el riesgo de TDAH-TCS.18 Algunos investigadores también hipotetizan que el mayor riesgo de TCS en el TDAH se debe a los esfuerzos por automedicarse, aunque los estudios sobre esta teoría siguen siendo inconclusos.19

La marihuana es la sustancia más comúnmente utilizada y mal utilizada por las personas con TDAH, y el TDAH es una de las comorbilidades psiquiátricas más comunes que se encuentran en adolescentes con trastorno por consumo de cannabis.8 20

Como se sabe bien, el uso de marihuana está asociado con un deterioro neuropsicosocial agudo. Un estudio de adultos jóvenes con y sin TDAH encontró que las personas que comenzaron a usarla antes de los 16 años tuvieron un peor rendimiento en medidas de la función ejecutiva (por ejemplo, organización) y otros resultados cognitivos que las que comenzaron a usar marihuana más tarde, un hallazgo especialmente preocupante dado que los participantes con TDAH tenían más probabilidades de informar sobre el uso de cannabis antes de los 16 años.21 Un gran estudio llamado Estudio de Desarrollo del Cerebro y la Cognición del Adolescente (ABCD) actualmente se encuentra en curso para estudiar el impacto de la cannabis en el desarrollo cerebral.

Aunque algunos individuos con TDAH informan de que usan marihuana para automedicarse, un estudio demostró que el consumo de cannabis no conduce a un mejor rendimiento cognitivo o nivel de actividad, aunque se requiere más investigación para comprender el efecto de la cannabis en los síntomas del TDAH.22 23

De manera inequívoca, no. De hecho, parece que sucede lo contrario. Los estudios muestran que el tratamiento temprano del TDAH y su tratamiento continuo a lo largo de la vida reducen el riesgo de uso de sustancias y trastornos por uso de sustancias (SUD, por sus siglas en inglés).29 El tratamiento con estimulantes para el TDAH antes de los 9 años parece estar asociado con la mayor reducción en el riesgo de SUD posterior. Un estudio mostró que los niños que comenzaron el tratamiento con estimulantes después de esta edad tenían un mayor riesgo de uso de sustancias durante la adolescencia que los niños que comenzaron antes.30 El mismo estudio también mostró que el tratamiento temprano con estimulantes del TDAH no aumenta el riesgo de uso de cocaína o metanfetamina, ambos estimulantes.

Los tratamientos para SUD incluyen, pero no se limitan a, las siguientes opciones (y dependen de las circunstancias y necesidades individuales):

Dado los vínculos conocidos entre el TDAH y la SUD, los adolescentes y adultos con SUD o uso problemático de sustancias deben ser evaluados por TDAH. Para las personas con SUD y TDAH, las terapias estructuradas como la terapia conductual cognitiva (CBT, por sus siglas en inglés) y los enfoques farmacológicos son los más efectivos.31 El tratamiento puede comenzar, por ejemplo, con CBT que se centra inicialmente en la SUD y luego en el TDAH. A lo largo del tratamiento, los proveedores pueden alternar entre concentrarse en la SUD y el TDAH, ayudando a los pacientes a comprender e identificar sus pensamientos y sentimientos en torno a los antojos y urgencias de sustancias, y manejar los síntomas y otros problemas relacionados con el TDAH que pueden interferir con el tratamiento de uso de sustancias. Los pacientes también aprenden cómo mantenerse al margen de situaciones de alto riesgo.

El tratamiento del TDAH con medicamentos no estimulantes y/o estimulantes durante un trastorno por uso de sustancias activo es importante, ya que ayuda a las personas a mantenerse en tratamiento, y la retención en el tratamiento de uso de sustancias está altamente relacionada con resultados exitosos.32

El contenido de este artículo se derivó, en parte, del seminario web de ADDitude ADHD Experts titulado "Trastorno por uso de sustancias y TDAH: opciones de tratamiento seguras y efectivas" [Repetición de video y podcast # 440] con Timothy Wilens, M.D., que se transmitió el 31 de enero de 2023.

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