Tratamiento del abuso de sustancias con TDAH comórbido: Guía para el clínico.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y los trastornos por uso de sustancias (TUS) son altamente comórbidos. Se superponen y su conexión es de gran preocupación tanto para investigadores, clínicos como para los pacientes. Las personas con TDAH (especialmente cuando no se trata) tienen el doble de probabilidades de desarrollar un TUS que las personas sin TDAH, y aproximadamente la mitad de los adolescentes y una cuarta parte de los adultos con TUS tienen TDAH comórbido. 1 2 3 Además, el TDAH complica la trayectoria del TUS; los TUS suelen ser más graves, complejos, crónicos y más difíciles de tratar en pacientes con TDAH en comparación con aquellos sin TDAH. 4 5 6 7 8 9

Pero los TUS, incluso con TDAH comórbido, son tratables. La retención en el tratamiento de uso de sustancias es clave para la recuperación, y la retención es mucho más probable cuando se tratan los síntomas de TDAH. Desafortunadamente, muchos pacientes que tienen TUS activo (o incluso antecedentes de problemas de uso de sustancias) no reciben un diagnóstico de TDAH o, incluso con un diagnóstico, se les niega la medicación y el tratamiento adecuado para su TDAH comórbido debido a temores exagerados y mal ubicados, prejuicios y desinformación. En otras palabras, demasiados clínicos discriminan a los pacientes con TDAH y TUS comórbidos.

Las terapias estructuradas que comprenden psicoterapia y farmacoterapia son las más efectivas en el tratamiento de adolescentes y adultos jóvenes con TDAH y TUS.10 Los hallazgos de varios estudios en pacientes con TDAH y TUS comórbidos muestran que la terapia cognitivo-conductual (TCC) puede ser muy útil para mitigar el TDAH y el TUS. Además, la medicación para el TDAH mejora la retención en el tratamiento, los síntomas de TDAH y los resultados de la recuperación para TUS.

En un estudio dirigido por Frances Levin, M.D., que analizó adultos con trastorno por consumo de cocaína y TDAH, aquellos que recibieron sales de anfetamina de liberación prolongada mixtas vieron una mayor mejora en los síntomas de TDAH y una reducción significativa en el consumo de cocaína en comparación con aquellos que fueron tratados con placebo durante el período de estudio de 13 semanas.11 Además, los pacientes que tomaron una dosis más alta de la medicación (80 mg frente a 60 mg) vieron una reducción adicional en el consumo de cocaína. Al final del estudio, alrededor del 90% de los participantes en el grupo placebo dieron positivo en el uso de cocaína, en comparación con alrededor del 65% de los participantes en el grupo de medicación de 60 mg y alrededor de la mitad del grupo de 80 mg.

Otro estudio mostró que atomoxetina mejoró los síntomas de TDAH y redujo los episodios de consumo excesivo de alcohol en adultos recién abstinentes con trastorno por consumo de alcohol y TDAH comórbido.12 En comparación con los pacientes tratados con placebo, aquellos que fueron tratados con la medicación no estimulante durante el estudio de tres meses experimentaron una reducción del 26% en los días acumulativos de consumo excesivo de alcohol (más de 4 bebidas para mujeres o 5 bebidas para hombres).

Tratar el TDAH a través del uso activo de sustancias, lo más importante, también mejora la retención en el tratamiento de TUS, según los hallazgos de nuestro estudio de 2021 en pacientes con TUS y TDAH comórbido.13 Entre los pacientes admitidos en una clínica de psiquiatría de adicción que recibían medicación para el TDAH como parte de su tratamiento, el 5% abandonó el tratamiento en los 90 días posteriores a la admisión. Pero entre los pacientes que no tomaban medicación para el TDAH, el 35% interrumpió el tratamiento en el plazo de 90 días, una gran diferencia en los resultados del tratamiento. Estos hallazgos indican también la importancia de los clínicos para diagnosticar el TDAH y comenzar un tratamiento temprano para el TDAH comórbido en pacientes con TUS.

Los medicamentos para el TDAH, tanto estimulantes como no estimulantes, pueden ser utilizados para tratar a pacientes con trastornos del uso de sustancias comórbidos. De hecho, abordar los síntomas de TDAH mejora típicamente los resultados para pacientes con ambas condiciones. Para estos pacientes, la medicación puede realmente mitigar el riesgo de abandonar el tratamiento.

Esto no quiere decir que el abuso de estimulantes, incluida la desviación, el uso no médico y el uso distinto al prescrito, no sea una preocupación con respecto a pacientes con TUS y aquellos en otros grupos de alto riesgo (es decir, jóvenes adultos y estudiantes universitarios).14 Las siguientes pautas describen las mejores prácticas para tratar a pacientes con TUS y TDAH comórbidos, incluidos los pasos para reducir el uso indebido de la medicación recetada:15 16

El contenido de este artículo se derivó, en parte, del seminario web de ADDitude ADHD Experts titulado "Trastorno por uso de sustancias y TDAH: opciones de tratamiento seguras y efectivas" [Reproducción de video y podcast n. ° 440] con Timothy Wilens, M.D., que se emitió el 31 de enero de 2023.

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