Tratamiento del trastorno bipolar y TDAH: ¿Son seguros los estimulantes?
En las personas que tienen TDAH comórbido y trastorno bipolar, tratar ambas condiciones conduce al mejor resultado, pero decidir si usar estimulantes para tratar el TDAH en personas con trastorno bipolar puede ser complicado. La preocupación predominante ha sido que los estimulantes pueden desestabilizar a una persona con trastorno bipolar y, aunque esta es una preocupación válida para personas que no están en estabilizadores del estado de ánimo optimizados, investigaciones recientes sugieren que el riesgo puede ser bajo para pacientes bipolares cuyos síntomas están bien controlados con medicación.
El estudio que se cita frecuentemente para justificar el uso de estimulantes en el trastorno bipolar estabilizado es el Registro Nacional Sueco, que involucró a 2,300 pacientes a lo largo de 8 años.1 Estos pacientes fueron ingresados al hospital por manía o un cambio en su medicación estabilizadora del estado de ánimo. Fueron estudiados desde cero hasta tres meses, y luego desde tres hasta seis meses. Esto es importante porque si se agrega una medicación de acción corta como un estimulante, el efecto de esa medicación en la estabilidad del paciente puede no ser evidente de inmediato.
El estudio encontró que, para las personas con trastorno bipolar y TDAH, cuando se agregaba metilfenidato:
La Red Canadiense para el Tratamiento del Estado de Ánimo y la Ansiedad y la Sociedad Internacional para el Trastorno Bipolar hacen las mismas recomendaciones en sus pautas de 2018, diciendo que los estimulantes pueden usarse para el TDAH en jóvenes estables con trastorno bipolar que toman dosis óptimas de medicación antimaniaca. Dentro de los ensayos controlados, tanto las sales mixtas de anfetaminas como el metilfenidato fueron bien tolerados y se demostró que son efectivos para abordar los síntomas del TDAH en estas personas.2
Un estudio publicado en Current Psychiatry Reports realizado por un grupo de investigación en Italia también concluyó que en pacientes con TDAH comórbido y trastorno bipolar, el trastorno bipolar debe tratarse primero. A menos que los estabilizadores del estado de ánimo estén optimizados primero, no se recomiendan los estimulantes en pacientes con TDAH comórbido y trastorno bipolar.3
Entendemos a partir de esto que los investigadores internacionales están analizando diferentes conjuntos de datos, aportando diferentes experiencias clínicas y llegando a la misma conclusión. Ciertamente, necesitamos más estudios, pero esto ofrece pruebas preliminares de que los estimulantes pueden no desestabilizar a los pacientes con TDAH bipolar que están en estabilizadores del estado de ánimo optimizados.
En mi práctica clínica, estabilizo primero el trastorno bipolar, luego evalúo los aspectos cognitivos del TDAH de los pacientes, antes de proceder con el tratamiento del TDAH. Es importante volver a visitar los síntomas cognitivos después de optimizar el tratamiento del trastorno bipolar porque, si un paciente tiene trastorno bipolar no tratado y TDAH no tratado, habrá déficits cognitivos que se atribuyen a ambos trastornos, no solo al TDAH. Una vez que se estabiliza el trastorno bipolar, se pueden observar los síntomas cognitivos residuales del TDAH. Ahí es cuando se establecen los síntomas de TDAH objetivo y se tratan adecuadamente con estimulantes, comenzando con dosis bajas y avanzando lentamente para obtener los mejores resultados.
El contenido de este artículo se obtuvo, en parte, con permiso de "ADHD, Bipolar and Substance Use: Translating Data from Clinical Data into Your Practice", presentado por David Goodman, M.D., LFAPA en la Conferencia Anual de APSARD 2023.
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