Lignes directrices de l'APSARD sur le diagnostic et le traitement du TDAH chez l'adulte
27 décembre 2022
Les directives américaines pour le diagnostic et le traitement du trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) chez l'adulte se font longtemps attendre.
Les patients adultes atteints de TDAH méritent des soins de haute qualité, et les prestataires de soins méritent également des ressources faisant autorité qui décrivent les pratiques efficaces fondées sur des preuves pour le TDAH chez l'adulte. C'est précisément pourquoi l'American Professional Society of ADHD and Related Disorders (APSARD), l'organisation professionnelle de premier plan pour les spécialistes du TDAH aux États-Unis, établit actuellement des directives pour le diagnostic et le traitement du TDAH chez les adultes - les premières du genre dans le pays - prévues pour être publiées en 2023.
Ces dernières années, le nombre d'adultes diagnostiqués avec le TDAH a augmenté de manière significative - grâce en partie à des décennies de recherche qui ont fait avancer la sensibilisation au TDAH en tant que trouble à vie.1 Bien que le TDAH soit communément détecté pendant l'enfance, les diagnostics tardifs apportent de la clarté et un soulagement pour de nombreux adultes aux luttes de toute une vie auparavant inexpliquées, mal comprises ou négligées. Le TDAH diagnostiqué tardivement est particulièrement fréquent chez les femmes, les minorités et les individus doués.
Avec la sensibilisation au TDAH chez l'adulte, la reconnaissance clinique que ses symptômes sont difficiles à diagnostiquer et à traiter dans cette population augmente également. De nombreux adultes atteints de TDAH chercheront initialement un traitement pour une affection concomitante telle que la dépression ou l'anxiété, ce qui nécessite une approche radicalement différente de celle des procédures pédiatriques pour l'évaluation du TDAH chez l'adulte. Dans le même temps, les lignes directrices de pratique américaines - et plusieurs d'entre elles - existent actuellement uniquement pour le TDAH de l'enfance.2,3 C'est une lacune que nous devons combler.
La demande des patients pour des prestataires capables d'évaluer, diagnostiquer et traiter le TDAH chez l'adulte continue de croître. Les nouveaux cas de TDAH chez l'adulte s'ajoutent à un paysage de patients à long terme qui ont été diagnostiqués dans leur enfance, ce qui augmente considérablement le nombre de patients atteints de TDAH au cours de la dernière décennie. Des lignes directrices décrivant des protocoles de soins effectifs pour les patients adultes sont nécessaires pour répondre à cette demande.
La pénurie persistante de spécialistes traditionnels du TDAH, tels que les psychiatres et les psychologues, est un problème urgent qui a été exacerbé par une augmentation du nombre de patients atteints de TDAH au cours de la dernière décennie. La pénurie était particulièrement évidente pendant la pandémie, lorsque bon nombre de ces spécialistes étaient sévèrement surbookés. Les start-ups de santé numérique ont fait les gros titres en rejoignant le secteur des soins pour le TDAH et en récupérant certains de ces patients.
Pour répondre à la demande des patients, les praticiens de soins primaires, les entraîneurs, les travailleurs sociaux et les travailleurs de la santé connexes, sans formation ni orientation formelle, se sont de plus en plus aventurés en territoire inconnu pour évaluer, diagnostiquer et traiter le TDAH chez les patients adultes. Naturellement, ces prestataires de soins peuvent souhaiter consulter au moins des lignes directrices officielles. Malheureusement, ils sont restés les mains vides. Le résultat est des prestataires qui peuvent se sentir incertains quant aux outils de diagnostic à utiliser, à la sélection et à la titration des médicaments appropriés, et au moment où une approche non pharmacologique, telle que la thérapie cognitive-comportementale (TCC), est justifiée.
Parce que le TDAH s'exprime de manière diversifiée chez les patients, il n'y a aucun signe ou symptôme distinctifs à influencer un diagnostic. L'évaluation du TDAH est un processus complexe qui nécessite beaucoup de travail d'investigation et de résolution de problèmes, sans oublier les évaluations d'autres troubles mentaux. Les prestataires ont souvent des difficultés pour quelques raisons clés.
La plupart des personnes éprouvent régulièrement un ou deux symptômes du TDAH (comme l'oubli, le désordre ou l'agitation), surtout dans des situations très exigeantes ou stressantes. Parfois, il peut être difficile pour les prestataires de déterminer si les symptômes d'un patient justifient un diagnostic.
De nombreux symptômes du TDAH sont également vécus de manière interne; la difficulté à se concentrer ou l'aversion pour l'effort mental sont des symptômes "invisibles". Comme les professionnels ne peuvent pas observer directement certains de ces symptômes du TDAH, ils doivent se fier à la description que le patient fait de ces expériences internes et envisager s'ils correspondent à un diagnostic de TDAH. Il n'est pas rare que les cliniciens interrogent les proches d'un patient, qui peuvent apporter une perspective extérieure précieuse sur la gravité des difficultés d'un patient causées par le TDAH.
La nature subjective des symptômes du TDAH, associée à une récente vague de désinformation sur le TDAH sur les plateformes de médias sociaux comme TikTok, rend l'évaluation du TDAH chez l'adulte d'autant plus difficile aujourd'hui.4 Certains adultes, après avoir vu des descriptions superficielles et inexactes du TDAH en ligne, peuvent se diagnostiquer par erreur en raison d'une confusion légitime. S'identifier en tant que personne atteinte de TDAH peut offrir un accès à une communauté en ligne de soutien ou faire ressentir à quelqu'un que ses lacunes ne sont pas de sa faute.
Sometimes adults without ADHD purposefully fake or over-report symptoms to obtain a stimulant medication prescription or to qualify for educational accommodations, like extra time on tests.5, 6, 7
Many other conditions may cause problems with concentration, like depression and anxiety; drug and alcohol abuse; sleep problems; and hypothyroidism. The list goes on. ADHD is also highly comorbid with many mental conditions. Perhaps the biggest challenge facing new or inexperienced providers is teasing apart ADHD from other and/or co-occurring conditions. Accurate diagnosis matters because each condition is treated using very different methods.
ADHD treatment is similarly complicated, especially to the unfamiliar practitioner. It requires a holistic approach that combines patient education — including informing patients on the lifestyle factors that improve and worsen ADHD symptoms — with ongoing monitoring of a patient’s progress in a given treatment, as well as potential comorbid physical and mental health conditions.
Even deciding on an appropriate treatment is a challenge. For one, providers have various medications to choose from, and must consider the effects, risks, and benefits of a medication on a patient’s underlying ADHD symptomatology and on any associated comorbid health conditions. Lifestyle management and routine follow-up, where providers check for vital signs, medication adherence and potential misuse, side effects, and changes in medical and psychiatric comorbidities is essential. What’s more, providers also have non-pharmacological options to integrate into care.
Guidelines would clarify to providers the degree to which various interventions, including non-pharmacological treatments, demonstrate effectiveness for adult ADHD. Ultimately, guidelines would help clinicians deliver holistic, safe, and appropriate care.
Prescription rates for ADHD medications have surged alongside new diagnoses in recent years. Prescriber patterns vary and include potentially problematic practices, such as over-reliance on formulations with higher abuse potential. In fact, some telehealth companies are under federal investigation for their prescribing practices, highlighting a need for clarity on appropriate practices for the prescription of stimulants – a first-line treatment for ADHD.
