Directrices de diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos por APSARD
27 de diciembre de 2022
Las pautas de los Estados Unidos para el diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en adultos llevan mucho tiempo pendientes.
Los pacientes adultos con TDAH merecen atención de alta calidad, y los proveedores también merecen recursos autorizados que describan prácticas efectivas y basadas en evidencia para el TDAH en adultos. Esta es precisamente la razón por la cual la Sociedad Profesional Estadounidense de TDAH y Trastornos Relacionados (APSARD), la principal organización profesional de especialistas en TDAH en los Estados Unidos, está estableciendo pautas para el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos, las primeras de su tipo en el país, que se lanzarán en 2023.
En los últimos años, el número de adultos diagnosticados con TDAH ha aumentado significativamente, gracias en parte a décadas de investigación que ha avanzado en la conciencia del TDAH como un trastorno de por vida.1 Aunque el TDAH se detecta comúnmente en la infancia, los diagnósticos en etapas posteriores de la vida están proporcionando claridad y alivio para muchos adultos que antes tenían luchas de por vida inexplicables, mal comprendidas o pasadas por alto. El TDAH diagnosticado tardíamente es particularmente común en mujeres, minorías y personas dotadas.
A medida que aumenta la conciencia sobre el TDAH en adultos, también crece el reconocimiento clínico de que sus síntomas son difíciles de diagnosticar y tratar en esta población. Muchos adultos con TDAH buscarán inicialmente tratamiento para una afección comórbida como depresión o ansiedad, por lo que la evaluación del TDAH en adultos requiere un enfoque radicalmente diferente de los procedimientos pediátricos. Al mismo tiempo, las pautas de práctica de los Estados Unidos, y varias de ellas, actualmente solo existen para el TDAH en la infancia.2,3 Esta es una brecha que debemos cerrar.
La demanda de pacientes que buscan proveedores que puedan evaluar, diagnosticar y tratar el TDAH en adultos sigue creciendo. Los nuevos casos de TDAH en adultos se suman a un panorama de pacientes a largo plazo que fueron diagnosticados en la infancia, lo que aumenta en gran medida el volumen de pacientes con TDAH en la última década. Se necesitan pautas que describan protocolos de atención efectivos para pacientes adultos para satisfacer esta demanda.
La escasez persistente de especialistas tradicionales en TDAH, como psiquiatras y psicólogos, es un problema apremiante que se ha vuelto más urgente debido al aumento de pacientes con TDAH en la última década. La escasez fue especialmente evidente durante la pandemia, cuando muchos de estos especialistas se saturaron de citas. Las startups de salud digital han acaparado titulares al unirse al sector de atención del TDAH y absorber a algunos de estos pacientes.
Para satisfacer la demanda de los pacientes, los médicos de atención primaria, los entrenadores, los trabajadores sociales y los profesionales de la salud aliados, sin capacitación o orientación formal, han comenzado a adentrarse cada vez más en un territorio desconocido para evaluar, diagnosticar y tratar el TDAH en pacientes adultos. Naturalmente, estos proveedores pueden querer consultar al menos pautas oficiales. Desafortunadamente, no han encontrado nada. El resultado son proveedores que pueden sentirse inseguros acerca de qué herramientas de diagnóstico utilizar, cómo seleccionar y ajustar las medicaciones adecuadas y cuándo es recomendable un enfoque no farmacológico, como la terapia cognitivo-conductual (CBT, por sus siglas en inglés).
Debido a que el TDAH se expresa de manera diversa en los pacientes, no hay un único signo o síntoma revelador que influya en el diagnóstico. Evaluar el TDAH es un proceso complejo que requiere mucha investigación detectivesca y resolución de problemas, sin mencionar las evaluaciones de otros trastornos mentales. Los proveedores a menudo tienen dificultades por algunas razones clave.
La mayoría de las personas experimentan regularmente uno o dos síntomas de TDAH (como olvidos, desorganización o inquietud), especialmente en situaciones de alta demanda o estrés. A veces, puede ser difícil para los proveedores determinar si los síntomas de un paciente justifican un diagnóstico.
Muchos síntomas del TDAH también se experimentan internamente; la dificultad para concentrarse o la aversión al esfuerzo mental son síntomas "invisibles". Como los profesionales no pueden observar directamente algunos de estos síntomas del TDAH, deben confiar en la descripción que el paciente hace de estas experiencias internas y considerar si alcanzan el nivel de un diagnóstico de TDAH. No es raro que los clínicos entrevisten a seres queridos del paciente, quienes pueden proporcionar una valiosa perspectiva externa sobre la gravedad del deterioro de un paciente debido al TDAH.
La naturaleza subjetiva de los síntomas del TDAH, junto con el reciente aumento de información engañosa sobre el TDAH en plataformas de redes sociales como TikTok, hace que la evaluación del TDAH en adultos sea aún más desafiante en la actualidad.4 Algunos adultos, después de ver descripciones superficiales e inexactas del TDAH en línea, pueden diagnosticarse erróneamente por confusión genuina. Identificarse como una persona con TDAH puede ofrecer acceso a una comunidad de apoyo en línea o hacer que alguien sienta que sus deficiencias no son culpa suya.
Sometimes adults without ADHD purposefully fake or over-report symptoms to obtain a stimulant medication prescription or to qualify for educational accommodations, like extra time on tests.5, 6, 7
Many other conditions may cause problems with concentration, like depression and anxiety; drug and alcohol abuse; sleep problems; and hypothyroidism. The list goes on. ADHD is also highly comorbid with many mental conditions. Perhaps the biggest challenge facing new or inexperienced providers is teasing apart ADHD from other and/or co-occurring conditions. Accurate diagnosis matters because each condition is treated using very different methods.
ADHD treatment is similarly complicated, especially to the unfamiliar practitioner. It requires a holistic approach that combines patient education — including informing patients on the lifestyle factors that improve and worsen ADHD symptoms — with ongoing monitoring of a patient’s progress in a given treatment, as well as potential comorbid physical and mental health conditions.
Even deciding on an appropriate treatment is a challenge. For one, providers have various medications to choose from, and must consider the effects, risks, and benefits of a medication on a patient’s underlying ADHD symptomatology and on any associated comorbid health conditions. Lifestyle management and routine follow-up, where providers check for vital signs, medication adherence and potential misuse, side effects, and changes in medical and psychiatric comorbidities is essential. What’s more, providers also have non-pharmacological options to integrate into care.
Guidelines would clarify to providers the degree to which various interventions, including non-pharmacological treatments, demonstrate effectiveness for adult ADHD. Ultimately, guidelines would help clinicians deliver holistic, safe, and appropriate care.
Prescription rates for ADHD medications have surged alongside new diagnoses in recent years. Prescriber patterns vary and include potentially problematic practices, such as over-reliance on formulations with higher abuse potential. In fact, some telehealth companies are under federal investigation for their prescribing practices, highlighting a need for clarity on appropriate practices for the prescription of stimulants – a first-line treatment for ADHD.