Una disculpa a las comunidades indígenas desencadena una reconsideración de la salud mental.

A principios de este año, la principal asociación psicológica en los Estados Unidos se disculpó ante los pueblos y comunidades indígenas del país por apoyar directa e indirectamente siglos de esfuerzos abusivos de asimilación. Esos esfuerzos incluyeron expulsar a los indígenas de sus tierras y separar a los niños de sus familias para ser colocados en internados.

Los daños de estas prácticas a las comunidades indígenas continúan, reconoció la Asociación Psicológica Americana en un informe publicado en febrero. Por ejemplo, los diagnósticos y tratamientos inapropiados culturalmente en salud mental han exacerbado las tasas de enfermedad mental, enfermedades crónicas, encarcelamiento y suicidio desproporcionadamente altas de las comunidades indígenas.

En términos de números, los indígenas americanos y nativos de Alaska informan una angustia psicológica grave 2.5 veces más a menudo que los miembros de la población general. Tienen casi cinco veces más probabilidades de morir por envenenamiento por alcohol que la población general y tienen la tasa más alta de suicidio de cualquier grupo minoritario en el país.

La APA también se comprometió a aprender y valorar enfoques culturalmente apropiados para el cuidado en el futuro. "Los psicólogos que trabajan con clientes indígenas deben respetar, honrar e incluir las estrategias indígenas de curación", dice uno de los puntos. "Los psicólogos deben aprender sobre las metodologías de investigación desarrolladas por y para las poblaciones indígenas", dice otro. Los líderes de la APA también ofrecieron disculpas en persona en la reunión anual de junio de la Sociedad de Psicólogos Indígenas en Logan, Utah, y nuevamente en agosto en la Convención de la APA en Washington, D.C.

Esta disculpa honra los esfuerzos de larga duración, a menudo subestimados, de investigadores indígenas y otros que trabajan con comunidades indígenas. En los últimos años, Canadá y Australia han emitido disculpas similares a las poblaciones indígenas de sus países. Los investigadores involucrados en este trabajo dicen que tales disculpas allanan el camino para los cambios profundos en el pensamiento y el tratamiento que son necesarios para ayudar a sanar a las comunidades indígenas.

Estos investigadores fundamentan la curación en las visiones del mundo indígenas que priorizan la armonía entre las personas y el planeta. Y reconocen el poderoso papel que juega la historia en dar forma a la salud y al bienestar. La psicología indígena se trata de "ver a la persona en su totalidad: lo mental, lo físico, lo espiritual, lo emocional, en el contexto de la colonización", dice Suzanne Stewart, psicóloga de la Universidad de Toronto y miembro de la Primera Nación Yellowknife Dene en Canadá.

Específicamente, muchos tratamientos centrados en los indígenas incorporan prácticas tradicionales, como hacer artesanías con materiales locales, recolectar hierbas medicinales y participar en rituales. El fundamento de estos programas es la idea de que si el trauma histórico de la colonización es el problema, entonces la revitalización cultural podría ser la solución.

Este enfoque de la cultura como tratamiento representa una marcada diferencia de los enfoques occidentales de atención, que a menudo minimizan el contexto histórico y cultural. Evaluar el éxito de esos métodos también es difícil utilizando mediciones típicas en medicina occidental. Por lo tanto, los investigadores que trabajan en psicología indígena miden la efectividad de esos programas a través de métodos cualitativos y culturalmente apropiados, como relatos detallados en primera persona.

Las disculpas como la de la APA marcan un paso importante hacia adelante, dice la psicóloga Karlee Fellner de la Universidad de Calgary en Canadá, y ciudadana de la Nación Métis de Alberta. Pero Fellner se pregunta si el establecimiento científico puede aceptar una salida tan radical de los cuidados e investigaciones habituales. "Esa es la pregunta".

Las concepciones indígenas del bienestar han evolucionado durante decenas de miles de años. Estas poblaciones no son un bloque monolítico; hablan muchos idiomas y participan en una miríada de prácticas culturales.

Pero un hilo dorado que atraviesa sus sistemas de creencias es la idea de que el bienestar surge de una relación saludable entre las personas y su entorno, dice Patricia Dudgeon, psicóloga e investigadora de la Universidad de Australia Occidental en Perth y descendiente del pueblo Bardi de Kimberley. Esas relaciones incluyen tanto las relaciones humanas como las no humanas, como las relaciones con los ancestros, otros animales y la tierra.

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En los Estados Unidos, la idea de restaurar este hilo dorado, o volver a la cultura para facilitar la curación, cobró impulso durante el Movimiento del Poder Rojo desde aproximadamente 1969 hasta 1979. Los activistas buscaban una mayor autonomía para las naciones tribales para protegerse contra una mayor asimilación con la cultura blanca. Veían esa asimilación como una forma de borramiento cultural.

La idea de la cultura como tratamiento se hizo tan popular que las personas que trabajan en comunidades indígenas asumieron que el enfoque funcionaba, dice el psicólogo de la Universidad de Harvard Joseph P. Gone, miembro de la nación tribal Aaniiih-Gros Ventre ubicada en Montana. Pero la teoría se había adelantado a la ciencia. Gone y otros comenzaron a explorar la idea de manera más sistemática. Esos esfuerzos han incluido definir formalmente lo que se entiende por psicologías indígenas, desarrollar programas que se adhieran a esas visiones del mundo e identificar formas culturalmente apropiadas de medir su efectividad.

Dudgeon y otros autores recientemente delinearon una definición de florecimiento indígena que desarrollaron en conjunto con miembros de la comunidad aborigen. Ese trabajo, publicado en marzo en Nature Reviews Psychology, sugiere que el bienestar de las personas indígenas en Australia incluye siete dominios, todos influenciados por fuerzas sociales, culturales e históricas, así como por experiencias individuales y personalidad. Esos dominios incluyen mente y emoción, cuerpo, familia, comunidad, cultura, país y espiritualidad. "Esa [definición] considera a la persona en su totalidad", dice Dudgeon.

Esa visión holística, a su vez, influye en cómo los investigadores piensan en mejorar el bienestar de las personas indígenas. "Solo al considerar las diferencias en las visiones del mundo, creo que la curación occidental se trata de empoderar al individuo para tener control sobre su entorno, y así sucesivamente. Eso no concuerda realmente con las visiones indígenas del mundo, donde se trata de relaciones", dice el clínico de salud mental e investigador Rod McCormick de la Universidad Thompson Rivers en Kamloops, Canadá. McCormick es ciudadano de la nación Kanienkehaka (Mohawk).

Por ejemplo, hace más de una década, Gone se asoció con la nación Blackfeet en Montana para desarrollar un programa de inmersión cultural de verano para personas con problemas de adicción. En 2012, Gone ayudó a lanzar un programa piloto de 12 días para cuatro participantes, descrito en los Servicios Psicológicos de 2015. Durante el campamento, los participantes participaron en ceremonias de sudor y pipa, levantaron tipis, obtuvieron y prepararon alimentos, cosecharon plantas sagradas y curtieron pieles.

La justificación detrás del uso de la cultura como tratamiento es multifacética, escribe Gone. Entre ellas, este enfoque puede restaurar la conexión de las personas indígenas con los lugares y las prácticas, una fuente de propósito y significado, que la colonización erosionó. Tiene el potencial de proporcionar a las personas un sentido de espiritualidad que es incompatible con el consumo de sustancias. Y puede ayudar a los participantes a desarrollar nuevas redes sociales.

Participar en actividades culturales ayuda a los participantes a utilizar su pasado cultural para trazar un nuevo camino hacia adelante y lograr un mayor sentido de propósito, escribe Gone. "Por virtud de su participación en las actividades del campamento ... estaban comprometidos en la creación de identidades y modos de vida contemporáneos funcionales que eran continuos con, en lugar de alejados de, ese pasado".

Otros investigadores han modificado el concepto de terapia de diálogo occidental para un público indígena. La Terapia Orientada al Foco Indígena comienza con la idea de que el trauma en las comunidades indígenas es intergeneracional y está moldeado por la colonización, informan los investigadores en la revista The Counseling Psychologist de abril. Durante una sesión típica de TOFI, un terapeuta y un cliente se sientan frente a la tierra frente a ellos en lugar de frente a frente para reconocer el vínculo vital entre el lugar y el bienestar. Además, en lugar de hablar sobre su trauma, como en el modelo de terapia occidental, se anima a los clientes a fomentar su "sentido vivido" -esencialmente utilizar las emociones, energías y sensaciones del cuerpo para expresar el conocimiento de cómo se es parte de una red más amplia de relaciones humanas y no humanas.

"TOFI está aplicando una herramienta terapéutica occidental", dice Fellner, que está capacitada en el método. "Pero lo que realmente lo hace diferente es que proviene de formas indígenas de comprensión".

En una presentación en la reunión de la Sociedad de Psicólogos Indígenas del mes pasado, Fellner y su equipo describieron cómo llevaron el modelo TOFI fuera de la oficina y al campo. El equipo realizó un programa piloto de 24 días en la base de las Montañas Rocosas en Alberta, Canadá. Seis participantes asistieron a una combinación de sesiones de terapia TOFI y actividades basadas en la tierra, como la creación de muñecas espirituales y medicinas a base de hierbas locales.

"Llevar TOFI a la tierra ha resultado ser un enfoque poderoso", dice Fellner, quien continúa liderando este trabajo con las comunidades. Ella recuerda un círculo de sanación que realizó a principios de este año. Varios ancianos se unieron al grupo un día y compartieron historias traumáticas de su pasado, como la experiencia de la muerte de sus hijos adultos. "De repente, cuando terminamos de compartir, una tormenta de granizo vino y inundó el tipi. Corrimos hacia el edificio más cercano cuando tuvimos la oportunidad. Todos estábamos secándonos. Los ancianos se estaban riendo", recuerda Fellner. "La tierra vino y nos ayudó".

Los ensayos rigurosos de este tipo de programas de tratamiento cultural siguen siendo raros. Las razones incluyen dificultades para asegurar financiamiento, bajos índices de participación y preguntas sobre la adecuación cultural del uso de metodologías occidentales para medir la psicología indígena.

Por ejemplo, Gone no pudo probar experimentalmente la eficacia del programa de inmersión cultural de la tribu Blackfeet o de otro programa que ayudó a lanzar en Detroit. "En ninguno de los casos pudimos obtener el tipo de financiamiento que permitiría evaluarlos", dice. Gone atribuye parte de esa dificultad de financiamiento al conservadurismo de las agencias científicas de salud que priorizan cambios incrementales en programas existentes en lugar de enfoques completamente nuevos.

Los investigadores que logran llevar a cabo ensayos controlados aleatorios, considerados el estándar de oro de la medición científica, a menudo descubren que los tratamientos culturales no funcionan como se planeaba, señaló Gone en mayo de 2023 en la Revisión Anual de Psicología Clínica.

"La mayoría de ellos encontraron que la cultura no importaba o que, en algunos casos, conducía a resultados potencialmente peores", dice Gone. Pero los resultados "no son lo suficientemente grandes como para tener confianza en los hallazgos. Entonces, sugieren que la cultura no importa o que de hecho es perjudicial, pero sin los controles adecuados como para tener plena confianza en los hallazgos. Eso es malo".

Reclutar participantes indígenas para este tipo de estudios es increíblemente desafiante, dice McCormick. "La gente no quiere participar en investigaciones experimentales. Tenemos una mala historia con la investigación. Se ha investigado sobre nosotros".

Incluso cuando los investigadores logran reclutar suficientes participantes, muchos abandonan. Por ejemplo, en uno de los seis ensayos aleatorios recientes revisados por Gone, solo el 30 por ciento de los participantes completaron nueve o más de las 13 sesiones de terapia.

Los problemas con los ensayos clínicos son tanto logísticos como culturales. La psicología occidental se basa en ciertas normas, como la creencia de que el comportamiento se puede descomponer en unidades discretas y que se prioriza la autosuficiencia y autonomía personal, señalan los autores del informe de la APA. "Los supuestos hechos por la psicología estadounidense son contradictorios y reduccionistas en comparación con la visión compleja, holística e interrelacionada de la salud que ha sido integral para los pueblos indígenas durante miles de años".

Ese enfoque reduccionista permite a los investigadores entregar el mismo tratamiento a un grupo y comparar sus resultados con otro grupo que no recibe el tratamiento. Pero esa forma de pensar va en contra de las concepciones indígenas de enfermedad y salud.

El proceso de diagnóstico y tratamiento establecido, por ejemplo, no tiene en cuenta los traumas históricos y continuos asociados con la colonización, dice Stewart. "La psicología occidental no ofrece realmente razones ni causas de los trastornos de salud mental porque el modelo biomédico occidental se trata de remediar síntomas. Remedias el síntoma y el trastorno desaparece". Por el contrario, las prácticas de revitalización cultural están localizadas en comunidades específicas.

Y las etiquetas diagnósticas pueden amplificar las injusticias históricas. "Los diagnósticos tienen energía, tienen espíritu, se manifiestan. Diagnosticar a alguien desde una perspectiva indígena de esa manera puede causar daño", dice Fellner.

Puede ser muy difícil cuantificar los resultados de las prácticas de curación indígenas mediante cálculos científicos occidentales. En cambio, las metodologías indígenas se parecen más a la investigación cualitativa que a la investigación cuantitativa. También priorizan la participación de la comunidad en el desarrollo de tratamientos y colocan las voces de los participantes en el centro del proceso de recopilación de datos.

"Cualquier tipo de aprendizaje a través de libros o conocimiento abstracto y alejado se considera casi irrelevante", dice Gone. "No hay nada mejor que la experiencia directa".

Esa idea se refleja en el Proyecto Nacional de Empoderamiento en Australia. Desde 2012, Dudgeon y sus colegas han estado trabajando con comunidades aborígenes de Australia para reducir la angustia mental. El equipo se asocia con organizaciones aborígenes en una comunidad determinada para identificar a personas a las que capacitar como investigadores comunitarios. Esos investigadores luego deben completar ciertos entregables, como entrevistar a miembros de la comunidad sobre temas relacionados con el bienestar, analizar esos hallazgos con la ayuda de otros miembros del proyecto y escribir informes detallados sobre sus hallazgos.

Además de iluminar las necesidades clave de cada comunidad, como el deseo de un centro juvenil o programas familiares, el proceso ayuda a convertir a los investigadores comunitarios en líderes de la comunidad, informaron Dudgeon y sus colegas en 2017 en el International Journal of Qualitative Methods.

Este enfoque empodera a las comunidades para que tomen el control de su propia curación, dice Dudgeon. "No vamos como grandes investigadores".

Other methodologies rely on Indigenous communities’ long tradition of oral storytelling. For instance, in a practice called yarning, a researcher simply asks participants to tell their story. Rather than asking predetermined questions, the researcher has a topic guide that tells them what to listen for in the story, researchers write in December 2022 in the International Journal for Equity in Health.

The authors of that review of 46 yarning studies sought to understand how researchers have been using the method in health-related studies. They also investigated the role, if any, that Indigenous researchers played in the process.

More rigor is needed in research that uses the approach, the authors found. But that rigor bears little resemblance to Western methods. For instance, the authors noted that many of the researchers conducting interviews failed to disclose their own lived experience, such as ethnic background or connection to a given land. But acknowledging that context is integral to the yarning process, as it shapes the power dynamics between interviewer and interviewee.

When it comes to evaluating such programs, even participant enthusiasm provides some proof of success, researchers say. For instance, the Blackfeet summer cultural immersion program Gone helped develop continued well after funding for the program ended. That indicated that the most important players, the clients, found healing in the culture-as-treatment approach, Gone notes.

Fellner reports a similar experience. “We don’t need a randomized controlled trial to know that Indigenous Focusing Oriented Therapy works,” she says. “This is working so much that the IFOT folks have not had time to publish.”  

But with most psychology training grounded in Western thinking and methodology, can establishment psychologists accept methods that deviate so far from the status quo? Only time will tell, Fellner says. “With all these apologies, with all these action items, my hope is that that they will show us that they really mean it by acknowledging and honoring Indigenous systems of evidence.”

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