Certains utilisateurs de Medicare peuvent manquer d'un accès crucial aux soins de santé mentale, selon un nouveau rapport.

Certains utilisateurs de Medicare font face à une absence de couverture des soins psychiatriques.

Plus de 31 millions de personnes âgées aux États-Unis sont inscrites dans des régimes Medicare Advantage (MA). Ces régimes sont proposés par des entreprises privées approuvées par Medicare. Medicare paie ensuite ces entités privées pour couvrir les avantages Medicare d'un utilisateur.

Un nouveau rapport a mis en lumière un désavantage potentiel de ces alternatives privées à Medicare - les personnes inscrites pourraient ne pas recevoir certains soutiens en santé mentale en raison de la rareté des psychiatres couverts par les services du réseau.

Les nouvelles recherches ont été publiées plus tôt ce mois-ci. L'équipe de recherche a examiné des données portant sur la "portée du réseau" des psychiatres, c'est-à-dire le nombre de fournisseurs dans une zone donnée qui font partie du "réseau" d'un régime donné, dans les marchés Medicare Advantage, les régimes d'assurance-maladie Medicaid gérée et les régimes de la loi sur les soins abordables.

Les données des chercheurs ont montré que près de deux tiers des réseaux de psychiatres dans les régimes Medicaid Advantage "comptaient moins de 25% des fournisseurs de la zone de service d'un réseau". C'est en contraste frappant avec les régimes de soins gérés Medicaid et les marchés des régimes de la loi sur les soins abordables (populairement connue sous le nom d '"Obamacare") qui comptaient environ 40% des fournisseurs d'une zone de service donnée.

La recherche suggère qu'une proportion relativement élevée de personnes âgées éligibles à Medicare qui sont inscrites à ces régimes privés pourraient ne pas obtenir avec facilité les services de santé mentale dont ils ont besoin.

L'auteure de l'étude, Jane M. Zhu, MD, MPP, MSHP, médecin de soins primaires et professeure agrégée de médecine à la Division de médecine interne générale de l'Université de santé et de sciences de l'Oregon, a déclaré à Health que, étant donné que Medicaid "reçoit souvent beaucoup d'attention en matière de recherche et de politique pour les lacunes d'accès aux soins de santé mentale", il était "surprenant de constater des réseaux plus restreints dans Medicare Advantage".

Les données les plus récentes des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) indiquent qu'il y a plus de 31 millions d'adultes américains inscrits à un régime traitant de Medicare Advantage.

Zhu a noté que les programmes Medicare Advantage sont des "régimes de soins gérés", ce qui signifie qu'ils "contractent avec des ensembles de fournisseurs et d'établissements pour fournir des soins aux adhérents". En revanche, Medicare traditionnel "n'utilise pas de réseaux de fournisseurs, ce qui signifie que tout adhérent à Medicare traditionnel peut accéder à tout fournisseur acceptant Medicare".

Typiquement, une personne inscrite à un régime Medicare Advantage est généralement prête à accepter un réseau plus restreint en échange de primes plus basses.

Alors que Zhu a noté qu'il y a des problèmes systémiques qui affectent tous les marchés de l'assurance et l'offre de soins de santé mentale, les inquiétudes concernant les "réseaux de fournisseurs plus étroits" de Medicare Advantage sont bien réelles.

Elle a déclaré que si le manque d'une ressource est un problème, il est possible que les régimes MA mettent l'accent sur différents types de fournisseurs - par exemple, un réseau élargi de médecins de soins primaires ou d'infirmiers en santé mentale, plutôt que de psychiatres.

Michael L. Barnett, MD, MS, professeur agrégé de politiques de santé et de gestion à l'École de santé publique T.H. Chan de Harvard, a expliqué que l'accès aux professionnels de santé mentale par le biais de Medicare Fee-For-Service (FFS) - les programmes Medicare traditionnels - n'a pas été très prometteur en général, en dehors de ces chiffres observés avec les programmes privés.

Il a déclaré qu'en 2019, seulement 60% des psychiatres acceptaient de nouveaux patients Medicare, "ce qui n'est pas très bon".

"En général, la participation des psychiatres à Medicare FFS diminue au fil du temps, et cet article suggère que les problèmes peuvent être tout aussi graves, voire pires, avec MA, même s'il n'y a pas de comparaison directe", a déclaré Barnett, qui n'est pas affilié au rapport récent.

La crise de la santé mentale, surtout en pleine pandémie mondiale de COVID-19, est un sujet de conversation actif depuis quelques années.

Dans un article de 2022, Joel Miller, président de la Coalition nationale sur la santé mentale et le vieillissement, a souligné que moins de 50% des personnes âgées atteintes de troubles mentaux et/ou liés à la consommation de substances reçoivent un traitement et que "les personnes âgées en Amérique font face à une crise de santé mentale en raison du manque d'accès aux fournisseurs et aux services Medicare nécessaires".

"Cette pénurie de fournisseurs persiste alors que l'incertitude entourant la pandémie de COVID-19 a entraîné une augmentation considérable des troubles anxieux et dépressifs chez les personnes âgées", a écrit Miller.

Environ 20 millions de personnes âgées ont signalé ces troubles de santé mentale depuis avril 2020.

"Il faut beaucoup d'efforts pour trouver un nouveau psychiatre, comme toute personne qui a essayé le sait, que ce soit pour elle-même ou un membre de sa famille. Les réseaux restreints aggravent ce problème", a déclaré Barnett. "Cela constitue un obstacle majeur à tout effort national visant à améliorer la santé mentale des personnes âgées".

He added that many of these older adults find themselves in particularly vulnerable situations, many of whom find themselves to be the most isolated in society, and often might “have more difficulty navigating complicated networks.”

“Older adults are also less likely to seek care for mental health conditions, to experience stigma, and to have other types of barriers to care—transportation, caregiving, etc.—that may compound this issue,” Zhu said.

When asked if there is an easy solution for an older adult who is on one of these Medicare Advantage plans but can’t seem to find a psychiatrist in their network, Barnett said “the ultimate workaround for anyone is to just pay cash for someone close by.”

That reality of, course brings, with it immense financial barriers for many.

“But that is much too expensive for most Americans,” he added. “There are other providers who may be more easily accessible who can provide excellent mental health care within their scope of practice: primary care physicians, psychiatrist NPs, psychologists, and social workers, to name a few.”

Zhu echoed those thoughts. A narrower provider network is going to force people to seek out-of-network care.

“Those with MA plans—or who are considering switching to MA—should make sure that their actual or desired plan covers their current mental health professional or has a set of mental health professionals in-network who accept their insurance,” she said.

Looking ahead, Zhu said that she and her colleagues will be looking at multiple things, “including the effects of provider networks on care outcomes for people with mental health conditions” as well as the factors that could potentially induce more provider acceptance of insurance.

As mental health services are increasingly in demand, shedding a spotlight on solutions for ways to improve access will become ever more important.